Приложение 3

Приложение 3

к Постановлению Правительства Иркутской области

от 10 февраля 2015 г. N 33-ПП

"Приложение 11

к Положению о порядке

использования бюджетных

ассигнований резервного

фонда Правительства Иркутской области

Утверждаю:

Глава муниципального образования

Иркутской области

__________________________ (подпись, Ф. И.О.)

" _____ " ______________________

М.П.

                                Список

   членов семей граждан, погибших (умерших) в результате возникновения

  чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера на территории

       Иркутской области, на получение единовременных денежных выплат

_________________________________________________________________________

                (наименование чрезвычайной ситуации)

_________________________________________________________________________

           (республика, край, область, автономная область,

                      город, район, поселок, село)

N п/п	Фамилия, имя, отчество погибшего (умершего), дата рождения	Адрес места жительства	Реквизиты свидетельства о смерти погибшего (умершего)	Фамилия, имя, отчество члена семьи погибшего (умершего), дата рождения	Документ, удостоверяющий личность члена семьи погибшего (умершего), (серия, номер, кем и когда выдан)	Основание для получения единовременных денежных выплат (степень родства членов семьи по отношению к погибшему (умершему)	Требуемая помощь за счет средств резервного фонда Правительства Иркутской области (тыс. руб.)
1	2	4	5	6	7	8	9

     Приложение:

     документы,    подтверждающие    причинно-следственную   связь  между

чрезвычайной  ситуацией природного и техногенного характера на территории

Иркутской   области  и  наступившей  в  связи  с  ней  гибелью  (смертью)

гражданина;

     заверенная  копия  документа,  подтверждающего  степень  родства  по

отношению к погибшему (умершему) гражданину.

Уполномоченный на решение задач в области гражданской обороны,

защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций органа местного

самоуправления муниципального образования Иркутской области

__________________________ (подпись, Ф.И.О.)

" _____ " ______________________

М.П.".