Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку оплаты проезда

детей-инвалидов к месту учебы

в город Иркутск и обратно в город Ангарск

в 2015 - 2020 годах

                                                          Форма заявления

                                 В Управление социальной защиты населения

                      администрации Ангарского муниципального образования

                       от _______________________________________________

                        _________________________________________________

                                                                   Ф.И.О.

                      Проживающего (ей) по адресу: ______________________

                       Зарегистрированного: _____________________________

                       Данные паспорта: _________________________________

                                          (серия, N паспорта, кем выдан)

                             Телефон: ___________________________________

                             Заявление

     Прошу  предоставить  мне  в  соответствии с муниципальной программой

Ангарского  муниципального  образования  "Социальная  поддержка населения

Ангарского  муниципального  образования  на 2015 - 2020 годы", утвержденной

постановлением  администрации  Ангарского  муниципального  образования от

13.11.2014  N  1424-па, бесплатный проезд к месту учебы в город Иркутск и

обратно в город Ангарск моему ребенку-инвалиду __________________________

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц, год рождения)

Я, ______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

     Даю  согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

     Предупрежден(а)    об    ответственности   за  представление  ложной

информации,   недостоверных  (поддельных)  документов,  сокрытие  данных,

влияющих  на  предоставление  бесплатного  проезда  моему ребенку к месту

учебы в город Иркутск и обратно в город Ангарск.

     При    наступлении   обстоятельств  влекущих  прекращение  права  на

предоставление  бесплатного  проезда  к  месту  учебы  в  город Иркутск и

обратно  в  город  Ангарск  обязуюсь  в течение 10 дней после наступления

указанных  событий  сообщить  об  этом  в  Управление  социальной  защиты

населения администрации Ангарского муниципального образования.

Подпись ______________________ "___" __________ год

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     -      документ,  удостоверяющий  личность  и  полномочия  законного

представителя ребенка-инвалида (копия);

     -  справка о составе семьи (копия);

     -  свидетельство о рождении - ребенка-инвалида (копия);

     -    справка  федерального  учреждения медико-социальной экспертизы,

подтверждающая факт установления инвалидности (копия);

     -        справка    из    образовательного  учреждения  об  обучении

ребенка-инвалида (копия).

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ФИО принимающего заявление ______________________________________________

_______________/_____________________/

  (Подпись)

Дата "___" ___________ ________ год

Мэр Ангарского муниципального образования

С.А.Петров