Приложение 2

Приложение 2

к Приказу Службы

потребительского рынка

и лицензирования

Иркутской области

от 27 января 2015 г. N 2-СПР

"Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по предоставлению, переоформлению, прекращению

действия лицензий на заготовку, хранение, переработку и

реализацию лома черных металлов, цветных металлов

на территории Иркутской области

                                                      Руководителю службы

                                                 потребительского рынка и

                                         лицензирования Иркутской области

                                         от _____________________________

                                         (наименование юридического лица/

                                    Ф ИО индивидуального предпринимателя)

                                       в лице ___________________________

                              (должность, ФИО, дата и номер доверенности)

                Заявление о предоставлении лицензии

       на осуществление деятельности по заготовке, хранению,

  переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов

1.	Сведения о заявителе
1.1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица /ФИО индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего его личность
1.2	Сокращенное наименование юридического лица (если имеется)
1.3	Фирменное наименование юридического лица (если имеется)
1.4	Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя
1.5	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
1.6	Данные документа, подтверждающие факт внесения сведений о юридическом лице /индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ) / Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП) c указанием адреса местонахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
1.7	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица / индивидуального предпринимателя
1.8	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
1.9	Данные документа о постановке заявителя на учет в налоговом органе
1.10	Контактный телефон, факс (если имеется)
1.11	Почтовый адрес заявителя (с указанием почтового индекса)
1.12	Адрес электронной почты
2.	Реквизиты документа (наименование, дата, номер), подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии
3.	Адреса предполагаемых мест осуществления лицензируемого вида деятельности
4.	Виды работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, предполагаемые выполнять на местах осуществления лицензируемого вида деятельности (нужное отметить (да/нет):
4.1	Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов
4.2	Заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов
5.	Сведения о недвижимом имуществе (наименование, адрес расположения, площадь (протяженность), кадастровый номер), права на которое зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним, с указанием реквизитов документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер), которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям
5.1	Земельный участок
5.2	Здание
5.3	Сооружение
5.4	Строение
5.5	Помещение
6.	Предоставление лицензии в форме электронного документа /на бумажном носителе (нужное отметить (да/нет)
7.	Указание о необходимости направления в электронной форме информации по вопросам лицензирования (нужное отметить (да/нет)

Приложение: опись прилагаемых документов на ___ листах в ___ экз.

Дата " ___ " _______________ 20 __ г.

Достоверность представленных сведений подтверждаю:

___________________________ ______________ ______________________________

       (должность)             (подпись)                (ФИО)

М.П.".