Приложение 1

Приложение 1

к Постановлению Правительства

Иркутской области

от 10 февраля 2015 г. N 37-ПП

"Приложение 1

к Положению о проведении конкурса социально значимых проектов

"Губернское собрание общественности Иркутской области",

порядке определения объема и предоставления субсидий

из областного бюджета социально ориентированным

некоммерческим организациям на проведение мероприятий

в области социальной политики, осуществления

деятельности в сфере культуры и искусства

                              Заявка

          на участие в конкурсе социально значимых проектов

        "Губернское собрание общественности Иркутской области"

Полное наименование некоммерческой организации
	(в строгом соответствии с уставом)
Полное наименование номинации
Наименование проекта
Краткое описание проекта
	(не более 5 предложений)
Сроки реализации проекта
(указать сроки начала и окончания реализации проекта)
Контактная информация некоммерческой организации
Юридический адрес
Почтовый адрес
Телефон/факс
Адрес электронной почты
Веб-сайт
Наименование должности руководителя
	(в соответствии с уставом)
Фамилия, имя, отчество руководителя
Дата рождения руководителя
Мобильный телефон руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя проекта
Мобильный телефон руководителя проекта
Запрашиваемый размер субсидии из областного бюджета (в рублях)
Предполагаемая сумма софинансирования, включая собственные средства некоммерческой организации, в том числе труд волонтеров, спонсорская помощь (в рублях)
Бюджет проекта (полная стоимость) (в рублях)
К заявке прилагаются	1. Информация о некоммерческой организации (приложение 1 к заявке). 2. Описание проекта (приложение 2 к заявке). 3. Смета и бюджет проекта (приложение 3 к заявке). 4. Копия выписки из ЕГРЮЛ. 5. Копия справки из Арбитражного суда Иркутской области о наличии или отсутствии производства по делу о несостоятельности (банкротстве) некоммерческой организации. 6. Копия договора об открытии банковского счета. 7. Копия документа, подтверждающего полномочия руководителя некоммерческой организации. 8. Копия свидетельства о государственной регистрации некоммерческой организации. 9. Копия устава либо Положения не- коммерческой организации. 10. Копия заявки на электронном носителе в формате word (диске, флеш-карте). 11. Опись документов.

     Достоверность  информации (в том числе документов), представленной в

составе   заявки  на  участие  в  конкурсе  социально  значимых  проектов

"Губернское собрание общественности Иркутской области", подтверждаю.

     С   условиями  конкурса  и  предоставления  субсидии  из  областного

бюджета  на проведение мероприятий в области социальной политики (далее -

субсидия),  осуществления  деятельности  в  сфере  культуры  и  искусства

ознакомлен и согласен.

_____________________________________  __________  ______________________

        (наименование должности         (подпись)    (фамилия инициалы)

руководителя некоммерческой организации)

     "___" __________ 20___ г.            м.п.

Приложение 1 к заявке

           1. Информация о некоммерческой организации

Полное наименование некоммерческой организации
	(в строгом соответствии с уставом
Сокращенное название некоммерческой организации
	(в строгом соответствии с уставом)
Организационно-правовая форма
Дата регистрации
ОГРН
Код по ОКПО
Код (ы) по ОКВЭД
ИНН
КПП
Наименование банка
Номер расчетного счета
БИК
Номер корреспондентского счета
ОКТМО
Количество штатных работников
Численность добровольцев организации
Количество структурных подразделений (если имеются)
Название, координаты, руководителей структурных подразделений (указать на отдельном листе, если более пяти)
Название некоммерческих структур, членом которых является некоммерческая организация (если таковые есть)
Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы: помещение, оборудование, периодические издания и др. (указать с количественными показателями)
Основные цели деятельности некоммерческой организации (в соответствии с уставом)
Основные целевые группы некоммерческой организации
Основные виды деятельности некоммерческой организации (в соответствии с уставом)
География деятельности некоммерческой организации (в течение последних пяти лет)

Доходы некоммерческой организации за предыдущий год	Общая сумма (в рублях)
	Членские взносы %	Субсидии из федерального, областного и местного бюджетов %	Финансирование уставной деятельности из местного бюджета %		Трансферы от других некоммерческих организаций %	Средства спонсоров %	Собственная хозяйственная, коммерческая деятельность %

     Основные   проекты   (программы,   мероприятия),  реализованные   за

последние 3 года (не более 12)

N	Период выполнения	Название проекта	Бюджет проекта	Источники финансирования	Основные результаты

____________________________________  ___________  ______________________

       (наименование должности         (подпись)     (фамилия, инициалы)

руководителя некоммерческой организации)

     "___" __________ 20___ г.         м.п.

Приложение 2 к заявке

                            2. Описание проекта

Наименование проекта
Цель проекта
Задачи проекта	1. 2. 3.
Обоснование социальной значимости проекта (конкретные социальные проблемы, на решение которых направлен проект; не более 1 страницы)
Описание проекта (не более 2 страниц) включая определение социально-демографических групп населения, на которые направлена реализация проекта, предполагаемое количество участников проекта, основные этапы реализации проекта

			Календарный план реализации проекта
N		Наименование мероприятия	Сроки выполнения проекта. Порядковые номера месяцев с момента получения субсидии
			1	2	3	4	5	6	7		8	9	10

		Планируемые показатели эффективности и результативности реализации социально значимого проекта некоммерческой организации
N	Наименование мероприятия	Кол-во благополучателей	Кол-во волонтеров	Кол-во рабочих мест, в том числе для инвалидов	Кол-во материалов в СМИ	Кол-во и наименования МО второго уровня, где реализуется проект	Кол-во привлеченных средств
1.
2.
3.
4.
5.
	Всего:

	Сведения о софинансировании некоммерческой организацией - получателем субсидии реализации проекта, для осуществления мероприятий которого предоставлена субсидия, за счет других источников в отчетном году*
N п/п	Источники софинансирования расходов на реализацию проекта		Сумма расходов (руб.)
1	Гранты от некоммерческих неправительственных организаций, участвующих в развитии институтов гражданского общества, за счет субсидий из федерального бюджета
2	Субсидии (гранты) из региональных и местных бюджетов
3	Гранты, целевые поступления (пожертвования и иные) от российских некоммерческих организаций
4	Целевые поступления (пожертвования и иные) от российских коммерческих организаций
5	Целевые поступления (пожертвования и иные) от российских граждан
6	Целевые поступления от иностранных и международных организаций
7	Целевые поступления от иностранных граждан и лиц без гражданства
8	Доходы от оказания услуг для государственных и муниципальных нужд
9	Доходы от оказания услуг юридическим и физическим лицам (за исключением указанных в пункте 8)
10	Внереализационные доходы
11	Безвозмездно полученные работы, услуги российских некоммерческих организаций
12	Безвозмездно полученные работы, услуги российских коммерческих организаций, индивидуальных предпринимателей
13	Труд добровольцев (примерная стоимостная оценка)
14	Иные:	1)
		2)
		3)
	Итого:

     * Приложение подтверждающих документов обязательно

Ожидаемые результаты реализации проекта (не более 1 страницы)

______________________________________  ___________  ____________________

        (наименование должности          (подпись)    (фамилия, инициалы)

руководителя некоммерческой организации)

     "___" __________ 20___ г.            м.п.

Приложение 3 к заявке

                      3. Смета и бюджет проекта

Смета проекта (размер субсидии, запрашиваемой из областного бюджета)
N	Наименование статьи расходов	Количество	Цена за штуку (в рублях)	Всего (в рублях)
	Итого:

Бюджет проекта (общая стоимость проекта с учетом средств из областного бюджета, личного вклада, спонсорских средств, труда волонтеров)
Статья расходов	Запрашиваемая сумма субсидии (в рублях)	Вклад из других источников (в рублях)	Всего (в рублях)
Итого:

_______________________________________  ___________  ___________________

          (наименование должности         (подпись)   (фамилия, инициалы)

руководителя некоммерческой организации)

     "___" __________ 20___ г.            м.п.