Приложение N 1

Приложение N 1

к Постановлению администрации г.Иркутска

от 2 марта 2015 г. N 031-06-188/5

                               Форма отзыва

           согласия на обработку персональных данных работников

              органов местного самоуправления города Иркутска,

                   иных субъектов персональных данных

Я, ___________________________________________________ (далее - Субъект),

                (фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность ______________ N ________ серия ______,

                                  (вид документа)

выдан __________________________________________________________________,

                              (кем и когда)

проживающий(ая) ________________________________________________________,

                                  (адрес места жительства)

прошу отозвать свое согласие на обработку персональных данных в _________

_________________________________________________________________________

         (указывается наименование и юридический адрес оператора,

           получившего согласие на обработку персональных данных)

Причина отзыва согласия на обработку персональных данных:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Подтверждаю,   что  ознакомлен(а)  с   положениями  Федерального   закона

от 27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных  данных",  права и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

                       __________________________________________________

                        (дата, подпись, ФИО субъекта персональных данных)

Заместитель мэра - председатель комитета по экономике администрации г.Иркутска

А.А.Альмухамедов

Начальник отдела информационной безопасности и криптографической защиты информации департамента информатизации комитета по экономике администрации г.Иркутска

Е.В.Торгашин