Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку предоставления

дополнительной меры социальной

поддержки малоимущим семьям,

в виде бесплатного питания детей

раннего возраста на территории

Ангарского муниципального образования

в 2015 - 2020 годах

                                                          Форма заявления

                                           В Управление социальной защиты

                                                  населения администрации

                                    Ангарского муниципального образования

                                     от _________________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                     ____________________________________

                                    проживающего по адресу: _____________

                                     ____________________________________

                                    Данные паспорта _____________________

                                     ____________________________________

                                          (серия, номер, кем выдан)

                                    телефон: ____________________________

                               Заявление

Прошу  предоставить  дополнительную  меру  социальной  поддержки  в  виде

бесплатного питания ребенка (детей) раннего возраста ____________________

_________________________________________________________________________

         (указать фамилию имя ребенка (детей), дату рождения)

Я _______________________________________________________________________

предупрежден(а) об  ответственности за представление  ложной  информации,

недостоверных (поддельных) документов, сокрытие данных, влияющих на право

предоставления меры социальной поддержки.

Я и члены моей семьи даем согласие Управлению социальной защиты населения

администрации   АМО  проводить  проверку  представленных  мною  сведений,

получать  информацию  в  иных  организациях,  а  также  обрабатывать  мои

персональные  данные  в  установленном  порядке  в  целях  предоставления

социальной  поддержки в виде бесплатного  питания ребенка (детей) раннего

возраста.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

6) ______________________________________________________________________

7) ______________________________________________________________________

____________________	____________________	"_____" ____________ 20__ г.
(подпись заявителя)	(фамилия, имя, отчество)

Заявление принял:

______________________________	_______________________________
(подпись специалиста)	(фамилия, инициалы)

Дата "____" ___________20___ год

Мэр Ангарского муниципального образования

С.А.Петров