Приложение 1

Приложение 1

к Указу Губернатора Иркутской области

от 26 марта 2015 г. N 51-УГ

"Приложение 1

к Положению о порядке назначения,

индексации и выплаты ежемесячных

доплат к страховой пенсии по старости

и страховой пенсии по инвалидности лицам,

замещавшим государственные должности

Иркутской области

              В областное государственное казенное учреждение "Управление

              социальной защиты населения по ____________

              _____________________________________________________

              _____________________________________________________"

              от __________________________________________________,

                                     (Ф.И.О.)

              замещавшего государственную должность Иркутской области

              _____________________________________________________

              _____________________________________________________

              _____________________________________________________

                     (наименование государственной должности

                                Иркутской области)

              _____________________________________________________

              _____________________________________________________

              _____________________________________________________

                  (наименование органа государственной власти

                   Иркутской области, государственного органа

                    Иркутской области, в котором замещалась

                  государственная должность Иркутской области)

              Домашний адрес: _____________________________________

              _____________________________________________________

              Контактный номер телефона: __________________________

                             Заявление

        об установлении ежемесячной доплаты к страховой пенсии

            по старости (страховой пенсии по инвалидности)

     В  соответствии  с Законом Иркутской области от 13 декабря 2010 года

N    125-ОЗ   "О  государственных  должностях  Иркутской  области"  прошу

назначить   мне  ежемесячную  доплату  к  страховой  пенсии  по  старости

(страховой пенсии по инвалидности).

     В  случае  изменения  места  жительства,  а  также  при  наступлении

обстоятельств,  установленных  частями 3, 8, 9 статьи 15, частями 3, 8, 9

статьи  16,  частями  3,  8,  9  статьи 17 Закона Иркутской области от 13

декабря  2010  года  N  125-ОЗ  "О  государственных  должностях Иркутской

области",  обязуюсь  проинформировать  об  этом областное государственное

казенное учреждение "Управление социальной защиты населения по __________

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________".

     Ежемесячную доплату к страховой пенсии по старости (страховой пенсии

по инвалидности) прошу перечислять в ____________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

 (номер лицевого счета, наименование банка, иной кредитной организации,

                    организации почтовой связи)

     К    заявлению    прилагаются    копии    документов,  заверенных  в

установленном законодательством порядке:

     1) паспорт либо иной документ, удостоверяющий личность заявителя;

     2) трудовая книжка заявителя;

     3) справка территориального  органа   Пенсионного  фонда  Российской

Федерации по ____________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     4)  справка  о  периодах  трудовой  деятельности,  включаемых в стаж

замещения  государственных  должностей Иркутской области, дающий право на

ежемесячную  доплату  к страховой пенсии по старости (страховой пенсии по

инвалидности)*.

"____" ____________ 20____ г.                   _______________________

                                                   подпись заявителя

Заявление и документы

зарегистрированы             "____" __________ 20___ г. N _________

-------------------------------------------------------------------------

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы ___________________________________________________

зарегистрированы      "____" ________________ 20___ г.

Ф.И.О., должность

и подпись лица, принявшего

заявление и документы ___________________________________________________

     _______________

     *  для  лиц, замещавших государственные должности Иркутской области,

предусмотренные  пунктами  6  -  15,  17  -  26  части  2 статьи 2 Закона

Иркутской  области  от  13  декабря 2010 года N 125-ОЗ "О государственных

должностях Иркутской области".".