Приложение

Приложение

к Приказу Министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 26 марта 2015 г. N 30-МПР

"Приложение

к Положению о порядке предоставления,

сохранения и выплаты ежемесячных

денежных выплат к пенсии, установленных

Законом Иркутской области от 24 декабря

2010 года N 141-оз "О наградах Иркутской

области и почетных званиях Иркутской области"

_________________________________________________________________________

  Областное государственное казенное учреждение "Управление социальной

                          защиты населения по"

_________________________________________________________________________

                            Ф.И.О. заявителя

_________________________________________________________________________

                            Адрес заявителя

_________________________________________________________________________

               Тип, серия, номер и дата выдачи документа,

                   удостоверяющего личность, кем выдан

                               Заявление

     Прошу назначить (перерасчитать#/возобновить):

_________________________________________________________________________

                         Государственная услуга

_________________________________________________________________________

                      Нормативно правовой документ

_________________________________________________________________________

               Статус, ФИО льготодержателя, дата рождения

_________________________________________________________________________

                       Категория льготодержателя

_________________________________________________________________________

           Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

     Прошу  перечислять денежные  средства в  соответствии со  следующими

реквизитами:

_________________________________________________________________________

                             ФИО получателя

__________________________________________________________________________

                 Наименование организации, БИК, ИНН/КПП

__________________________________________________________________________

                      На почту, на расчетный счет

     Я   ознакомился  (ась)  с  обстоятельствами,   влекущими   изменение

(прекращение)    предоставления   государственной   услуги   и   обязуюсь

своевременно извещать об их наступлении.

     Даю   согласие  на  сбор,   систематизацию,   накопление,  хранение,

уточнение   (обновление,   изменение),  использование  и  передачу   моих

персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации

мер  социальной  поддержки с даты  подписания  данного  заявления до  его

письменного отзыва.

Дата ______________

_________________ Подпись заявителя

                         Расписка-уведомление N

     Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.

Дата ____________

_____________________ Подпись ответственного лица

_________________________________________________________________________

                        Расписка-уведомление N

     Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.

Дата _____________

_____________________ Подпись ответственного лица".