Приложение 1

Приложение 1

к Приказу Министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 27 марта 2015 г. N 32-МПР

"Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата ежемесячной

доплаты к страховой пенсии отдельным

категориям граждан"

               Областное государственное казенное учреждение

                "Управление социальной защиты населения по 

                ____________________________________________."

_________________________________________________________________________

                               Ф.И.О. заявителя

_________________________________________________________________________

                                Адрес заявителя

_________________________________________________________________________

                  Тип , серия, номер и дата выдачи документа,

                      удостоверяющего личность, кем выдан.

                            Заявление

Прошу назначить (перерасчитать#/возобновить):

_________________________________________________________________________

                       Государственная услуга

_________________________________________________________________________

                    Нормативно правовой документ

_________________________________________________________________________

           Статус, Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения

_________________________________________________________________________

                      Категория льготодержателя

_________________________________________________________________________

           Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

Прошу перечислять    денежные    средства в   соответствии  со следующими

реквизитами:

_________________________________________________________________________

                         Ф.И.О получателя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               Наименование организации, БИК, ИНН/КПП

_________________________________________________________________________

                    На почту, на расчетный счет

     Я    ознакомился(ась)    с   обстоятельствами,  влекущими  изменение

(прекращение)    предоставления    государственной    услуги  и  обязуюсь

своевременно извещать об их наступлении.

     Даю    согласие   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,   изменение),  использование  и  передачу  моих

персональных    данных,   хранящихся  в  моем  выплатном  деле,  в  целях

реализации  мер  социальной поддержки с даты подписания данного заявления

до его письменного отзыва.

Дата____________________ Подпись заявителя ____________________________

              Расписка-уведомление N

  Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Дата____________________ Подпись ответственного лица____________________

                 Расписка-уведомление N

         Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Дата____________________ Подпись ответственного лица____________________".