Приложение 2

Приложение 2

к Приказу Министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 27 марта 2015 г. N 31-МПР

"Приложение 1

к Порядку организации работы

по предоставлению ежемесячной

денежной выплаты отдельным

категориям граждан Иркутской области

_________________________________________________________________________

             Областное государственное казенное учреждение

              "Управление социальной защиты населения по"

_________________________________________________________________________

                            Ф.И.О. заявителя

_________________________________________________________________________

                            Адрес заявителя

_________________________________________________________________________

               Тип, серия, номер и дата выдачи документа,

                  удостоверяющего личность, кем выдан

                               Заявление

     Прошу назначить (перерасчитать#/возобновить):

_________________________________________________________________________

                         Государственная услуга

_________________________________________________________________________

                      Нормативно правовой документ

_________________________________________________________________________

             Статус, Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения

_________________________________________________________________________

                       Категория льготодержателя

_________________________________________________________________________

           Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

     Прошу  перечислять  денежные средства  в соответствии  со следующими

реквизитами:

_________________________________________________________________________

                           Ф.И.О. получателя

_________________________________________________________________________

                 Наименование организации, БИК, ИНН/КПП

_________________________________________________________________________

                      На почту, на расчетный счет

     Я    ознакомился   (ась)  с  обстоятельствами,  влекущими  изменение

(прекращение)    предоставления    государственной    услуги  и  обязуюсь

своевременно извещать об их наступлении.

     Даю    согласие   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,   изменение),  использование  и  передачу  моих

персональных    данных,   хранящихся  в  моем  выплатном  деле,  в  целях

реализации  мер  социальной поддержки с даты подписания данного заявления

до его письменного отзыва.

Дата

_________________________ Подпись заявителя

                  Расписка-уведомление N ____________

     Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.

Дата

_________________________ Подпись ответственного лица

                  Расписка-уведомление N ____________

     Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.