Приложение 1

Приложение 1

к Приказу Министерства социального

развития, опеки и попечительства

Иркутской области

от 14 апреля 2015 г. N 41-МПР

"Приложение 1

к Положению о назначении и выплате

(предоставлении) адресной материальной (социальной) помощи

                                 В   областное  государственное  казенное

                                 учреждение "Управление социальной защиты

                                 населения по __________________________"

                                                   (город, район)

                                 от        неработающего       пенсионера

                                 ________________________________________

                                 (фамилия, имя и (если имеется) отчество)

                                 _______________________________________,

                                 проживающего(ей)      по     адресу:

                                 район, город, поселок __________________

                                 улица _________________________________,

                                 дом _______________, кв. ______________,

                                 тел. ___________________________________

                                 Заявление

     Прошу  оказать мне адресную социальную помощь в связи с чрезвычайной

ситуацией  и  (или) стихийным бедствием регионального, межрегионального и

федерального характера (нужное подчеркнуть).

     Способ  доставки  адресной  социальной  помощи  (почта,  банк,  иная

кредитная организация) __________________________________________________

____________________________________________.

     Обязуюсь    информировать    областное    государственное   казенное

учреждение        "Управление     социальной    защиты    населения    по

__________________________________________"  в  течение  5 рабочих дней о

факте  своего  трудоустройства  либо  осуществления  иной деятельности, в

период  которой граждане подлежат обязательному пенсионному страхованию в

соответствии  с  Федеральным законом от 15 декабря 2001 года N 167-ФЗ "Об

обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации".

     Даю    согласие    министерству    социального   развития,  опеки  и

попечительства  Иркутской  области, областному государственному казенному

учреждению        "Управление     социальной    защиты    населения    по

_______________________________________________"          на        сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование  и  передачу  моих  персональных  данных, хранящихся в моем

личном   деле,  в  целях  реализации  мер  социальной  поддержки  с  даты

подписания данного заявления до его письменного отзыва.

____________________ ______________________

              Дата               Подпись

                           Расписка-уведомление

Документы __________________________ приняты ____ ___________ ________ г.

Регистрационный N ____________________.

Подпись лица, принявшего документы _________________________

Расшифровка подписи _______________________________________