Приложение 1

Приложение 1

к Положению о деятельности

комиссии министерства здравоохранения

Иркутской области по отбору пациентов

для оказания высокотехнологичной

медицинской помощи

         Протокол решения комиссии министерства здравоохранения 

            Иркутской области по отбору пациентов для оказания 

         высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Комиссия)

дата                                                          N

Комиссия, действующая на основании ______________________________________

в составе: ______________________________________________________________

Пациент

Ф.И.О.: _________________________________________________________________

Дата рождения: _____________ г.р.

Место жительства (пребывания): __________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз заболевания (состояния) _________________________________________

Заключение Комиссии: (нужное подчеркнуть)

1) Имеются медицинские показания для направления  пациента  в медицинскую

организацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

Код диагноза по МКБ-10: _________________________________________________

Код вида ВМП: ___________________________________________________________

Наименование медицинской организации: ___________________________________

2) Отсутствуют   медицинские   показания    для    направления   пациента

в медицинскую   организацию  для оказания высокотехнологичной медицинской

помощи.

Рекомендовано: __________________________________________________________

3) Необходимо проведение дополнительного обследования.

Диагноз заболевания (состояния): ________________________________________

Код диагноза по МКБ-10: _________________________________________________

Наименование медицинской   организации,  в которой рекомендуется провести

дополнительное обследование: ____________________________________________

Председатель Комиссии ___________________________________________________

Секретарь Комиссии ______________________________________________________