Приложение 2

Приложение 2

к Приказу Министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 31 марта 2015 г. N 34-МПР

"Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление единовременной выплаты

многодетным матерям, награжденным

Почетным знаком "Материнская слава"

_________________________________________________________________________

         Областное государственное казенное учреждение "Управление

                     социальной защиты населения по"

_________________________________________________________________________

                            Ф.И.О. заявителя

_________________________________________________________________________

                            Адрес заявителя

_________________________________________________________________________

    Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность,

                                кем выдан

                                 Заявление

     Прошу назначить (перерасчитать#/возобновить):

_________________________________________________________________________

                        Государственная услуга

_________________________________________________________________________

                     Нормативно-правовой документ

_________________________________________________________________________

              Статус, ФИО льготодержателя, дата рождения

_________________________________________________________________________

                      Категория льготодержателя

_________________________________________________________________________

           Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

     Прошу перечислять денежные средства в соответствии со следующими

                             реквизитами:

_________________________________________________________________________

                              ФИО получателя

_________________________________________________________________________

                   Наименование организации, БИК, ИНН/КПП

_________________________________________________________________________

                        На почту, на расчетный счет

     Я  ознакомился   (ась)  с  обстоятельствами,   влекущими   изменение

(прекращение)    предоставления    государственной    услуги  и  обязуюсь

своевременно извещать об их наступлении.

     Даю   согласие  на  сбор,   систематизацию,  накопление,   хранение,

уточнение   (обновление,   изменение),   использование  и  передачу  моих

персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации

мер  социальной  поддержки с даты  подписания  данного  заявления  до его

письменного отзыва.

     Дата _______________          ______________________________________

                                              Подпись заявителя

                   Расписка-уведомление N ______________

     Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.

     Дата _________________           ___________________________________

                                          Подпись ответственного лица

-------------------------------------------------------------------------

               Расписка-уведомление N ______________

     Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.

     Дата __________________         ____________________________________

                                          Подпись ответственного лица".