Приложение 5

Приложение 5

к Приказу Министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 31 марта 2015 г. N 34-МПР

"Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Присвоение статуса детей Великой Отечественной войны,

проживающих в Иркутской области, и предоставление

ежемесячной денежной выплаты гражданам, которым

присвоен статус детей Великой Отечественной войны,

проживающих в Иркутской области"

_________________________________________________________________________

       Областное государственное казенное учреждение "Управление

                     социальной защиты населения по"

_________________________________________________________________________

                           Ф.И.О. заявителя

_________________________________________________________________________

                            Адрес заявителя

_________________________________________________________________________

     Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность,

                                кем выдан

                                Заявление

     Прошу назначить (перерасчитать#/возобновить):

_________________________________________________________________________

                           Государственная услуга

_________________________________________________________________________

                        Нормативно правовой документ

_________________________________________________________________________

                 Статус, ФИО льготодержателя, дата рождения

_________________________________________________________________________

                          Категория льготодержателя

_________________________________________________________________________

           Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

     Прошу   перечислять   денежные средства в соответствии со следующими

реквизитами:

_________________________________________________________________________

                            ФИО получателя

_________________________________________________________________________

                            Адрес доставки

_________________________________________________________________________

                Наименование организации, БИК, ИНН/КПП

_________________________________________________________________________

                       На почту, на расчетный счет

     Я   ознакомился   (ась)  с  обстоятельствами,   влекущими  изменение

(прекращение)    предоставления    государственной    услуги  и  обязуюсь

своевременно извещать об их наступлении.

     Даю   согласие   на  сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение   (обновление,   изменение),   использование и  передачу   моих

персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации

мер   социальной   поддержки  с даты  подписания данного заявления до его

письменного отзыва.

     Дата ________________         ______________________________________

                                             Подпись заявителя

                   Расписка-уведомление N ______________

     Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.

     Дата ________________         ______________________________________

                                          Подпись ответственного лица

-------------------------------------------------------------------------

                       Расписка-уведомление N ______________

     Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.

     Дата ________________        _______________________________________

                                         Подпись ответственного лица".