Приложение 4

Приложение 4

к Приказу Министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 31 марта 2015 г. N 34-МПР

"Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление ежемесячной денежной

выплаты семьям в случае рождения

третьего или последующих детей"

_________________________________________________________________________

         Областное государственное казенное учреждение "Управление

                      социальной защиты населения по"

_________________________________________________________________________

                              Ф.И.О. заявителя

_________________________________________________________________________

                              Адрес заявителя

_________________________________________________________________________

    Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность,

                                 кем выдан

                                 Заявление

     Прошу назначить (перерасчитать#/возобновить):

_________________________________________________________________________

                           Государственная услуга

_________________________________________________________________________

                       Нормативно правовой документ

_________________________________________________________________________

                Статус, ФИО льготодержателя, дата рождения

_________________________________________________________________________

                         Категория льготодержателя

_________________________________________________________________________

         Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

     Члены семьи льготодержателя,  участвующие  в расчете меры социальной

                                поддержки:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения
1.

     На основании данных личного дела:

_________________________________________________________________________

                            ФИО, дата рождения

_________________________________________________________________________

                            Адрес регистрации

     Прошу  перечислять  денежные  средства  в соответствии со следующими

реквизитами:

_________________________________________________________________________

                              ФИО получателя

_________________________________________________________________________

                    Наименование организации, БИК, ИНН/КПП

_________________________________________________________________________

                        На почту, на расчетный счет

     Я   ознакомился   (ась)  с  обстоятельствами,   влекущими  изменение

(прекращение)   предоставления   государственной    услуги   и   обязуюсь

своевременно извещать об их наступлении.

     Даю   согласие  на  сбор,  систематизацию,   накопление,   хранение,

уточнение   (обновление,  изменение),   использование  и  передачу   моих

персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации

мер  социальной   поддержки  с  даты  подписания данного заявления до его

письменного отзыва.

     Дата _________________         _____________________________________

                                              Подпись заявителя

Приложение 1

Сведения о доходах семьи

N п/п	Вид дохода	Месяц	Год	Размер, руб.	Член семьи
1.
2.
3.

     Дата ______________                 ________________________________

                                                Подпись заявителя

-------------------------------------------------------------------------

                    Расписка-уведомление N ______________

     Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.

     Дата _________________       _______________________________________

                                        Подпись ответственного лица

-------------------------------------------------------------------------

                     Расписка-уведомление N ______________

     Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.

     Дата ______________           ______________________________________

                                         Подпись ответственного лица".