Приложение 1

Приложение 1

к Приказу Министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 31 марта 2015 г. N 34-МПР

"Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение, перерасчет размера и выплата

ежемесячной доплаты к пенсии по государственному

пенсионному обеспечению военнослужащим,

проходившим военную службу по призыву,

ставшим инвалидами вследствие военной травмы"

_________________________________________________________________________

       Областное государственное казенное учреждение "Управление

                      социальной защиты населения по"

_________________________________________________________________________

                              Ф.И.О. заявителя

_________________________________________________________________________

                              Адрес заявителя

_________________________________________________________________________

     Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность,

                                 кем выдан

                                  Заявление

     Прошу назначить (перерасчитать#/возобновить):

_________________________________________________________________________

                          Государственная услуга

_________________________________________________________________________

                       Нормативно правовой документ

_________________________________________________________________________

                Статус, ФИО льготодержателя, дата рождения

_________________________________________________________________________

                         Категория льготодержателя

_________________________________________________________________________

             Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

       Прошу перечислять денежные средства в соответствии со следующими

                               реквизитами:

_________________________________________________________________________

                             ФИО получателя

_________________________________________________________________________

                             Адрес доставки

_________________________________________________________________________

                  Наименование организации, БИК, ИНН/КПП

_________________________________________________________________________

                       На почту, на расчетный счет

     Я   ознакомился   (ась)  с обстоятельствами,   влекущими   изменение

(прекращение)    предоставления    государственной    услуги  и  обязуюсь

своевременно извещать об их наступлении.

     Даю   согласие  на  сбор,  систематизацию,   накопление,   хранение,

уточнение  (обновление,   изменение),   использование  и  передачу   моих

персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации

мер социальной  поддержки с даты  подписания  данного  заявления  до  его

письменного отзыва.

     Дата _______________        ________________________________________

                                             Подпись заявителя

                   Расписка-уведомление N ______________

     Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.
4.
5.

     Дата ________________          _____________________________________

                                         Подпись ответственного лица

-------------------------------------------------------------------------

                  Расписка-уведомление N ______________

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.
4.
5.

     Дата ________________            ___________________________________

                                          Подпись ответственного лица".