Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной материальной поддержки

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку оказания ежемесячной материальной

поддержки в размере 800 рублей на каждого

ребенка малоимущим многодетным семьям,

имеющим 3-х и более детей со среднедушевым

доходом ниже двукратной величин

прожиточного минимума, установленного

на территории Иркутской области проживающим

в населенных пунктах, входящих в состав

Ангарского городского муниципального образования,

кроме города Ангарска, на 2015 - 2020 годы

                                                          Форма заявления

          Управление социальной защиты населения администрации

                 Ангарского муниципального образования

       Заявление о назначении ежемесячной материальной поддержки

Гр. _____________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

Адрес ___________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Паспорт

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу назначить мне ежемесячную материальную поддержку на _______________

детей с "__" _________________ 20___ г.

(указать количество детей)

Для назначения ежемесячной материальной поддержки  представляю  следующие

документы:

N п/п	Наименование документов	Кол-во экз.
1.	Свидетельство о рождении детей (копии)
2.	Справка с места жительства (пребывания) о совместном проживании детей с родителями, усыновителей, законный представитель (опекун, попечитель)
3.	Паспорт (копии)
4.	Трудовая книжка (копии)
5.	Сберегательная книжка (копии)
6.

Сведения о доходах семьи за 3 (три) последних месяца:

1. Заработная  плата  всех  членов семьи по  основному месту  работы и по

совместительству:

а) матери		___________________________________________________						руб.
б) отца	_____________________________________________________							руб.
в) усыновителя (его супруга)					___________________________________			руб.
г) опекуна (попечителя) (его супруга)				______________________________________				руб.
2. Алименты			__________________________________________________					руб.
3. Пенсия (ребенка (детей), матери, отца, усыновителя, опекуна (попечителя))
_______________________________________________________________								руб.
4. Стипендия (ребенка (детей), матери, отца, усыновителя, опекуна (попечителя))
_______________________________________________________________								руб.
5. Пособие по безработице (матери, отца, усыновителя, опекуна (попечителя))
_______________________________________________________________								руб.
6. Денежные средства на содержание ребенка (опекуна, (попечителя))
_______________________________________________________________								руб.
7. Иные доходы ________________________________________							________ руб.

Все имеющиеся виды доходов  семьи в заявлении  отражены полностью, других

доходов не имеем

_______________________		_________________________________
(подпись)		(Ф.И.О)

Прошу выплачивать  материальную  поддержку  через:  кредитное  учреждение

____________________________________________ на счет N __________________

на имя _________________________________________________________________.

Я, ______________________________________________________________________

предупрежден(а) об  ответственности за  представление  ложной информации,

недостоверных (поддельных) документов, сокрытие данных, влияющих на право

предоставления материальной поддержки.

     Обязуюсь  в  течение  10 дней известить о наступлении обстоятельств,

влияющих  на  право,  на  получение ежеквартальной материальной поддержки

(изменение    количества  несовершеннолетних  детей,  увеличение  доходов

членов    семьи,  передача  детей  (ребенка)  на  полное  государственное

обеспечение,  отмена  усыновления (удочерения), установления над ребенком

опеки,    лишение   родительских  прав  в  отношении  детей,  на  которых

предоставляется  ежеквартальная  материальная поддержка, изменение Ф.И.О.

получателя, адреса и т.п.).

     Я  и  члены  моей  семьи  даем согласие Управлению социальной защиты

населения   администрации  АМО  проводить  проверку  представленных  мною

сведений,  получать  информацию в иных организациях, а также обрабатывать

мои  персональные  данные  в  установленном  порядке в целях перечисления

ежемесячной материальной поддержки.

Приложение

__________

документов.

"_____" __________________ 20_____ г.	_______________________________
	(подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

Документы для  назначения  ежемесячной  материальной поддержки  приняты в

УСЗН

Специалист УСЗН __________________ ______________ "___" ________ 20___ г.

                 (ФИО полностью)     (роспись)

Мэр Ангарского муниципального образования

С.А.Петров