Приложение N 1

Приложение N 1

к Постановлению администрации г.Иркутска

от 19 мая 2015 г. N 031-06-481/5

                                          Заместителю мэра - председателю

                                      комитета по экономике администрации

                                                               г.Иркутска

                                 Заявка

                        на предоставление субсидии

     Прошу предоставить субсидию на возмещение затрат по выполнению работ

(оказанию   услуг)   при   осуществлении    деятельности,    направленной

на реализацию инновационных проектов, приоритетных для города Иркутска.

N п/п	Необходимая информация (актуализированная на момент предоставления заявки)	Сведения субъекта инновационной деятельности
1.	Полное и сокращенное наименование организации и ее организационно-правовая форма: (на основании Устава, свидетельства о государственной регистрации, свидетельства о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)
2.	Регистрационные данные: Дата, место и орган регистрации юридического лица или индивидуального предпринимателя, (на основании Свидетельства о государственной регистрации), учредители (перечислить наименования и организационно-правовую форму всех учредителей, чья доля в уставном капитале превышает 10 %) и доля их участия (для акционерных обществ с большим количеством участников - выписка из реестра акционеров отдельным документом) (на основании учредительных документов установленной формы (устав, положение, учредительный договор) ОГРН ИНН КПП ОКВЭД
3.	Контактные данные: Юридический адрес Почтовый адрес Контактный телефон Web-сайт
4.	Банковские реквизиты: наименование обслуживающего банка; расчетный счет; корреспондентский счет; код БИК, ИНН/ КПП банка.
5.	Количество участников
6.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС за последний отчетный календарный год, рублей (по данным бухгалтерской отчетности)
7.	Наименование инновационного проекта
8.	Приоритетное направление реализации инновационного проекта
9.	Запрашиваемая сумма субсидии, тыс. руб.
10.	Объем собственных средств и (или) средств третьих лиц, привлекаемых для реализации инновационного проекта, тыс. рублей
11.	Срок реализации инновационного проекта, месяцев

* Заявку  на предоставление  субсидии  рекомендуется  оформить  на бланке

участника конкурса с указанием даты и исходящего номера

Руководитель организации - участника конкурса/

Индивидуальный предприниматель                 _________________ (Ф.И.О.)

                                                   (подпись)

М.П.