Приложение 1

Приложение 1

к Постановлению администрации

г.Братска Иркутской области

от 25 мая 2015 г. N 1247

Приложение

к Порядку

предоставления дополнительных мер

социальной поддержки отдельным категориям граждан,

получающим муниципальные услуги в области

физической культуры и спорта, оказываемые

муниципальными учреждениями города Братска

                                      В администрацию города Братска

                                      от ________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество законного

                                        представителя ребенка (детей)

                                   проживающего (ей) по адресу: г.Братск,

                               ул. _________________, д. ____, кв. ______

                                 конт. тел. _____________________________

                                  Заявление

           на предоставление дополнительных мер социальной поддержки

     Прошу   предоставлять  дополнительные  меры  социальной   поддержки,

предусмотренные  решением  Думы  города  Братска от 28.09.2012 N  438/г-Д

"Об утверждении  Положения о дополнительных  мерах  социальной  поддержки

отдельным категориям граждан, получающим  муниципальные  услуги в области

физической  культуры и  спорта,  оказываемые  муниципальными учреждениями

города Братска" на ребенка (детей) _____________________________________,

                                              (фамилия, имя,

_________________________________________________________________________

        отчество ребенка, дата рождения, (категория получателя))

обучающегося в _________________________________________________________.

                                 (наименование учреждения)

     Выплату компенсации прошу осуществлять через _______________________

                                     (наименование кредитной организации,

________________________________________________________________________.

  номер счета сберкнижки либо расчетный счет получателя дополнительных

                           мер социальной поддержки)

     В    соответствии    со    статьей    9    Федерального       закона

"О персональных данных"  даю  согласие  на  обработку  моих  персональных

данных.                                                __________________

                                                      (подпись заявителя)

     Обязуюсь  известить о наступлении   обстоятельств,   которые   могут

повлечь   прекращение  предоставления   дополнительных   мер   социальной

поддержки в течение 30 календарных дней со дня их наступления.

                                                 ________________________

                                                   (подпись заявителя)

"____" _____________ 20  г.