Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Иркутской области от 7 октября 2010 г. N 315-МПР "Об организации работы по оказанию медицинской помощи онкологическим больным в Иркутской области" (утратил силу)
- Приложение 1. Порядок оказания медицинской помощи онкологическим больным в Иркутской области
- Приложение. Направление в поликлинику ГУЗ "Областной онкологический диспансер"
Приложение. Направление в поликлинику ГУЗ "Областной онкологический диспансер"
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение
к Порядку оказания медицинской помощи
онкологическим больным в Иркутской области
Направление
в поликлинику ГУЗ "Областной онкологический диспансер"
ФИО _____________________________________________________________________
Дата рождения ___________________________СНИЛС __________________________
Паспорт серия ____________N ____________ выдан __________________________
Страховой полис серия ___________________________N ______________________
Место жительства ________________________________________________________
Диагноз (код диагноза в соответствии с МКБ 10) __________________________
Сопутствующие заболевания _______________________________________________
Цель направления ________________________________________________________
Клинические анализы от _______ 20____ г.
Общий анализ крови (включая тромбоциты) _________________________________
Биохимический анализ крови от _______ 20____ г.: белок __________________
бел.фракции _____________________________________________________________
биллирубин# ________________ холестерин _________________ ACT ___________
АЛТ ____________ амилаза ____________________ ЩФ ________________________
креатинин __________________ мочевина ________________ сахар крови ______
_________________________________________________________________________
Общий анализ мочи _______________________________________________________
RW (ВИЧ, МОР) _______________ от _____________ 20___ г. HbsAg ___________
Мазки на Gn (обязательны для больных с онкогинекологической и
онкоурологической патологией) ___________________________________________
Рентгенография органов грудной клетки (ФГ, КТ, МРТ) от _________ 20___ г.
Описание ________________________________________________________________
Протокол операции _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ПГИ _______________________________N ______________ от __________ 20__ г.
Протоколы эндоскопических исследований __________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
УЗИ органов брюшной полости и малого таза _______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Осмотр гинеколога (для женщин), уролога (для мужчин) ____________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Консультация терапевта (кардиолога) _____________________________________
_________________________________________________________________________
ЭКГ _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Б/л с ______________________________________ от ________________ 20___ г.
Врач _______________________ Дата __________________
Зав. отделением _______________________
Телефон предварительной записи на госпитализацию (3952) 77-88-16