Приложение 3

Приложение 3

к Приказу Министерства здравоохранения

Иркутской области

от 25 июня 2015 г. N 64-МПР

"Приложение 3

к Порядку формирования и ведения регистра

пациентов, нуждающихся в обеспечении

лекарственными препаратами

для медицинского применения в рамках

реализации Закона Иркутской области

от 17 декабря 2008 года N 106-оз

"О социальной поддержке отдельных групп

населения в оказании медицинской помощи

в Иркутской области"

                               Заявление

              о согласии на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю  согласие  на  обработку  и  использование   данных,  содержащихся  в

настоящем  заявлении,  с  целью  организации  обеспечения  лекарственными

препаратами  для  медицинского  применения  в  рамках  реализации  Закона

Иркутской  области  от  17  декабря  2008  года  N 106-оз  "О  социальной

поддержке  отдельных  групп  населения в  оказании  медицинской  помощи в

Иркутской области".

Дата рождения _________ (число, месяц, год).

2. Пол _____ (жен., муж.).

Адрес регистрации по месту жительства (почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

Адрес  фактического проживания (почтовый адрес  фактического  проживания,

контактный телефон): ____________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии):

_________________________________________________________________________

Сведения о законном  представителе (при наличии) (фамилия, имя, отчество)

(почтовый адрес места жительства,  пребывания,  фактического  проживания,

телефон):

________________________________________________________________________,

Дата рождения законного представителя _______________ (число, месяц, год)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан): _____________

_________________________________________________________________________

Документ,     подтверждающий    полномочия     законного    представителя

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан):

_________________________________________________________________________

Об    ответственности   за    достоверность    представленных    сведений

предупрежден(а).

На передачу лично мне каких-либо сведений, данных по телефонам, указанным

в заявлении, согласен(а).

Срок  действия  Заявления - с  даты  подписания  до  даты  исключения  из

Регистра пациентов для организации обеспечения лекарственными препаратами

для  медицинского  применения   средствами  в  рамках  реализации  Закона

Иркутской области от 17 декабря 2008 года N 106-оз

Регистра "О социальной  поддержке  отдельных  групп  населения в оказании

медицинской помощи в Иркутской области".

Подпись пациента ________________/_________________/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Принял ______________________________ ___________________________________

          (дата приема заявления)          (подпись специалиста)

    ----------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

     Заявление  пациента  о  согласии  на обработку персональных данных с

целью    включения   в  Регистр  пациентов  для  организации  обеспечения

лекарственными  препаратами  для  медицинского  применения  средствами  в

рамках  реализации  Закона  Иркутской  области  от 17 декабря 2008 года N

106-оз  "О  социальной  поддержке  отдельных  групп  населения в оказании

медицинской помощи в Иркутской области".

Принял ________________________ ____________________/___________________/

       (дата приема заявления)          (Ф.И.О., подпись специалиста) "