Приложение

Приложение

к Приказу Министерства строительства,

дорожного хозяйства Иркутской области

от 3 июля 2015 г. N 54-МПР

"Приложение 5

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Выдача специального разрешения на движение

по автомобильным дорогам общего пользования

регионального или межмуниципального значения

Иркутской области транспортного средства,

осуществляющего перевозки опасных, тяжеловесных

и (или) крупногабаритных грузов"

                               Образец

                     Специальное разрешение N ______

        на движение по автомобильным дорогам общего пользования 

     регионального или межмуниципального значения Иркутской области 

           транспортного средства, осуществляющего перевозки 

              тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

               (лицевая сторона специального разрешения)

Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)

Год

Разрешено выполнить

Поездок в период с

по

По маршруту

Транспортное средство

Марка(и) и модель(и) тягача(ей)

Гос. регистр. знак

Марка(и) и модель(и) прицепа(ов)

Гос. регистр. знак

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

Адрес места разгрузки

Характеристика груза (наименование, габариты, масса)

Параметры транспортного средства (автопоезда):

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

Масса тягача (т)

Масса прицепа (полуприцепа) (т)

Количество осей

Расстояния между осями

Нагрузки на оси (т)

Габариты транспортного средства (автопоезда)

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа)

Министерство строительства, дорожного хозяйства Иркутской области

(Должность)

(Подпись)

(Ф.И.О.)

"_____" ________________ 20___ г.

              (оборотная сторона специального разрешения)

Марка, модель, номерной знак автомобиля сопровождения (прикрытия)
Особые условия движения*
Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций, органы управления Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие перевозку (указывается наименование согласующей организаций, исходящий номер и дата согласования)
А. С основными положениями и требованиями законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по дорогам Российской Федерации и настоящего специального разрешения ознакомлен:
Водитель(и) транспортного средства
	(Ф.И.О.) подпись
Б. Транспортное средство с грузом/без груза соответствует требованиям законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов и параметрам, указанным в настоящем специальном разрешении
Подпись владельца транспортного средства		(Ф.И.О.)
"____" _____________ 20___ г.			М.П.
Отметки владельца транспортного средства о поездке (поездках) транспортного средства (указывается дата начала каждой поездки, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации (при наличии печати)
Отметки грузополучателя о доставке груза (указывается дата доставки, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации (при наличии печати)
(без отметок недействительно)
Особые отметки контролирующих органов

___________________________

* Определяются уполномоченным органом, владельцами автомобильных

дорог, Госавтоинспекцией."

Исполняющая обязанности министра строительства, дорожного хозяйства Иркутской области

М.А.Садовская