Приложение 1

Приложение 1

к Приказу Службы потребительского рынка

и лицензирования Иркутской области

от 30 июня 2015 г. N 19-СПР

Приложение 36

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги по

предоставлению, переоформлению, прекращению

действия лицензий на заготовку, хранение,

переработку и реализацию лома черных металлов,

цветных металлов на территории Иркутской области

                                     Руководителю службы потребительского

                                     рынка и лицензирования Иркутской

                                     области

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                         (наименование юридического лица

                                  / фамилия, имя, отчество (если имеется)

                                         индивидуального предпринимателя)

                                     в лице _____________________________

                                       (должность, фамилия, имя, отчество

                               (если имеется), доверенность представителя

                                                  (номер, дата)

                             Уведомление

    о намерении осуществлять деятельность по заготовке, хранению,

   переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов

                    на территории Иркутской области

	Сведения о заявителе
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица / Фамилия, имя, отчество (если имеется) индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего его личность
2	Сокращенное наименование юридического лица (если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (если имеется)
4	Место нахождения юридического лица / место жительства индивидуального предпринимателя
5	Контактный телефон, факс (если имеется)
6	Адрес электронной почты (если имеется)
7	Дата предполагаемого начала осуществления лицензируемого вида деятельности на территории Иркутской области

     В   соответствии  с  п.  3  постановления  Правительства  Российской

Федерации  от  21.11.2011  N 957 "Об организации лицензирования отдельных

видов  деятельности"  сообщаю  о  намерении  осуществлять деятельность по

заготовке,  хранению,  переработке  и  реализации  лома  черных металлов,

цветных металлов на территории Иркутской области по адресам:

8	Адреса предполагаемых мест осуществления лицензируемой деятельности на территории Иркутской области
9	Виды работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, предполагаемых выполнять на местах осуществления лицензируемого вида деятельности (нужное отметить (да/нет):
-	Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов
-	Заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов

Приложение:     1) оригинал действующей лицензии на бумажном носителе или

                   лицензия в форме электронного  документа, подписанного

                   электронной подписью;

                2) заявление о переоформлении лицензии  на  осуществление

                   деятельности  по  заготовке,  хранению,  переработке и

                   реализации лома черных металлов, цветных металлов;

                3) опись прилагаемых документов на __ листах в 1 экз.

     Дата "___" _______________ 20 __ г.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю:

     _____________________  ____________  _______________________________

          (должность)        (подпись)                 (ФИО)

     М.П. (при ее наличии)