Приложение 2

Приложение 2

к Приказу Министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 3 июля 2015 г. N 101-МПР

"Приложение 2

к Административному регламенту предоставления

государственной услуги "Предоставление ежемесячной денежной

выплаты семьям в случае рождения третьего или последующих детей"

_________________________________________________________________________

        Областное государственное казенное учреждение "Управление

                    социальной защиты населения по"

_________________________________________________________________________

                             Ф.И.О. заявителя

_________________________________________________________________________

                              Адрес заявителя

_________________________________________________________________________

   Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность,

                              кем выдан

                                 Заявление

Прошу назначить:

_________________________________________________________________________

                           Государственная услуга

_________________________________________________________________________

                        Нормативно правовой документ

_________________________________________________________________________

                Статус, ФИО льготодержателя, дата рождения

_________________________________________________________________________

                         Категория льготодержателя

_________________________________________________________________________

              Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

Прошу   перечислять   денежные   средства  в соответствии  со  следующими

реквизитами:

_________________________________________________________________________

                              ФИО получателя

_________________________________________________________________________

                              Адрес доставки

_________________________________________________________________________

                  Наименование организации, БИК, ИНН/КПП

_________________________________________________________________________

                         На почту, на расчетный счет

_________________________________________________________________________

     Доходы у матери/отца отсутствуют по причине_________________________

                                                     (подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

     Другой родитель ____________________________________________________

_____________________________ежемесячную денежную выплату не получает.

(фамилия, имя, отчество)

Я ознакомился (ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение)

предоставления государственной  услуги и обязуюсь  своевременно  извещать

об их наступлении.

Даю согласие на сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование  и  передачу  моих  персональных

данных,  хранящихся  в  моем   выплатном  деле, в целях   реализации  мер

социальной  поддержки  с  даты  подписания   данного   заявления  до  его

письменного отзыва.

Дата_____________ __________________________

                  Подпись заявителя".