Приложение 2

Приложение 2

к Приказу Службы потребительского рынка и

лицензирования Иркутской области

от 2 июля 2015 г. N 20-СПР

"Приложение 4

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выдаче, переоформлению, продлению

срока действия, прекращению действия

лицензии на розничную продажу

алкогольной продукции на

территории Иркутской области

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N __________ / __________ от _____________ / ____________

МФЦ/лицензирующего органа

                               Заявление

            о переоформлении лицензии на розничную продажу

                         алкогольной продукции

_________________________________________________________________________

           (полное и (или) сокращенное наименование организации,

                   организационно-правовая форма, ИНН)

Местонахождение организации _____________________________________________

                                        (юридический адрес)

_______________________________________________________________________ ,

телефон ______________ , факс __________ , электронная почта __________ .

Прошу   переоформить   лицензию   на  осуществление   розничной   продажи

алкогольной продукции N ________________ , в связи с ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается причина, повлекшая необходимость переоформления лицензии)

и выдать дубликат лицензии*.

     Перечень прилагаемых к заявлению документов**:

     1.    Документы,   подтверждающие  указанные  изменения  или  утрату

лицензии       ____ лист.

     2.    Копия    документа    об  уплате  государственной  пошлины  за

переоформление  лицензии (предоставляется по собственной инициативе)

               _______ лист.

     Решение    о    переоформлении    лицензии   либо  об  отказе  в  ее

переоформлении,  оригинал  бланка  лицензии,  в случае принятия решения о

переоформлении  лицензии,  прошу  вручить  лично  /  в  МФЦ  /  направить

почтовым  отправлением  /  в  форме  электронного документа по следующему

адресу: ______________________________________ .

     (нужное подчеркнуть)   (указать адрес)

     Сведения,   указанные  в  заявлении  о  переоформлении  лицензии  на

розничную  продажу  алкогольной  продукции,  подтверждаю, с лицензионными

требованиями,  законами, правилами и положениями, регулирующими розничную

продажу алкогольной продукции, знаком(а) и обязуюсь их выполнять.

     ____________________________________________________________________

          (должность)         (подпись)            (Ф.И.О.)

     М.П.***

     Время приема заявления:

     с__ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ______________

      (заполняется должностным лицом МФЦ или лицензирующего органа,

              осуществляющим прием и регистрацию заявления)

     ____________________________________________________________________

     Регистрацию заявления и прилагаемых к нему документов осуществил:

     ____________________________________________________________________

       (ФИО, должность должностного лица МФЦ, ответственного за прием

                        и регистрацию заявления)

      ___________________________________________________________________

           (ФИО, должность должностного лица лицензирующего органа,

               ответственного за прием и регистрацию заявления)

-------------------------------------------------------------------------

     * Дубликат лицензии выдается заявителю в случае утраты лицензии.

     ** Документ, указанный в пункте 2, заявитель вправе предоставить.

     *** Печать проставляется при ее наличии у заявителя.

                             Приложение*(1)

         к заявлению о переоформлении лицензии на розничную продажу

                         алкогольной продукции

_________________________________________________________________________

           (полное и (или) сокращенное наименование организации,

_________________________________________________________________________

                    организационно-правовая форма)

Прошу переоформить лицензию на осуществление розничной продажи

алкогольной  продукции N _______________ , дата  выдачи _______________ ,

в связи с________________________________________________________________

_______________________________________________________________________ .

(изменением количества и (или) мест нахождения обособленных подразделений)

Тип, наименование и адрес обособленного подразделения, на котором будет

осуществляться деятельность: ____________________________________________

_______________________________________________________________________ .

КПП обособленного подразделения: ______________________________________ .

Принадлежность занимаемых площадей: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________ .

(свидетельство о государственной регистрации права, договор аренды и т.п.)

     Площади  стационарного  торгового  объекта  и  складского помещения,

предназначенные    для    осуществления   розничной  продажи  алкогольной

продукции согласно схеме объекта:

     стационарного торгового объекта*(2) _________ кв.м;

     складского помещения _________ кв.м.

     Наличие контрольно-кассовой техники ______________________________ .

                                                (указать реквизиты)

     Нестационарный объект общественного питания (сезонный / на

железнодорожном / водном / воздушном транспорте)*(3) ____________________

______________________________________________________________________ .

                          (указать нужное)

     Срок, в течение которого планируется осуществлять розничную  продажу

алкогольной продукции в сезонном объекте общественного питания: с _______

_______________ по __________________________ .

     Наименование,   адрес   обособленного   подразделения,   на  котором

осуществлялась деятельность*(4):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Перечень прилагаемых к заявлению документов:

     Документы,  подтверждающие  наличие стационарных торговых объектов и

складских  помещений  в собственности, хозяйственном ведении, оперативном

управлении или в аренде _____ лист.

     Сведения,  указанные  в  приложении  к  заявлению  о  переоформлении

лицензии на розничную продажу алкогольной продукции, подтверждаю.

     ______________________  ___________  _______________________________

          (должность)         (подпись)                (Ф.И.О.)

     М.П.*(5)

     *(1)    Приложение   заполняется  отдельно  на  каждое  обособленное

подразделение.

     *(2)  Под стационарным торговым объектом понимается здание или часть

здания,  строение  или  часть  строения, сооружение или часть сооружения,

специально  оснащенные  оборудованием, предназначенным и используемым для

выкладки,  демонстрации  товаров,  обслуживания  покупателей и проведения

денежных  расчетов  с  покупателями при продаже товаров, прочно связанные

фундаментом    такого    здания,    строения   с  землей  и  подключенные

(технологически    присоединенные)    к    сетям   инженерно-технического

обеспечения.

     *(3)  Заполняется,  если  объект  общественного  питания  заявляется

сезонным, находится на железнодорожном, водном, воздушном транспорте.

     *(4)   Заполняется  в  случае  переоформления  лицензии  в  связи  с

исключением обособленного подразделения.

     *(5) Печать проставляется при ее наличии у заявителя.".