Приложение 4

Приложение 4

к Приказу Службы потребительского рынка и

лицензирования Иркутской области

от 2 июля 2015 г. N 20-СПР

"Приложение 6

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выдаче, переоформлению, продлению

срока действия, прекращению действия

лицензии на розничную продажу

алкогольной продукции на

территории Иркутской области

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N __________ / __________ от _____________ / ____________

МФЦ/лицензирующего органа

                              Заявление

         о прекращении действия лицензии на розничную продажу

                        алкогольной продукции

_________________________________________________________________________

         (полное и (или) сокращенное наименование организации,

                    организационно-правовая форма, ИНН)

Местонахождение организации _____________________________________________

                                         (юридический адрес)

_______________________________________________________________________ ,

телефон ____________ , факс __________ , электронная почта ____________ .

Прошу прекратить  действие  лицензии  на  розничную  продажу  алкогольной

продукции N __________ , дата выдачи ___________ , с __________________ .

                                                          (дата)

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

Бланк лицензии на розничную продажу алкогольной продукции лист.

_____________________  ________________  ________________________________

       (должность)         (подпись)               (Ф.И.О.)

     М.П.*

     Время приема заявления:

     с__ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ______________

         (заполняется должностным лицом МФЦ или лицензирующего органа,

                 осуществляющим прием и регистрацию заявления)

     ____________________________________________________________________

     Регистрацию заявления и прилагаемых к нему документов осуществил:

     ____________________________________________________________________

       (ФИО, должность должностного лица МФЦ, ответственного за прием и

                            регистрацию заявления)

     ____________________________________________________________________

            (ФИО, должность должностного лица лицензирующего органа,

                 ответственного за прием и регистрацию заявления)

     -------------------------

     * Печать проставляется при ее наличии у заявителя.".