Приложение 1

Приложение 1

к Приказу Службы потребительского рынка и

лицензирования Иркутской области

от 2 июля 2015 г. N 20-СПР

"Приложение 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выдаче, переоформлению, продлению

срока действия, прекращению действия

лицензии на розничную продажу

алкогольной продукции на

территории Иркутской области

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N __________ / __________ от _____________ / ____________

МФЦ/лицензирующего органа

                               Заявление

               о выдаче лицензии на розничную продажу

                           алкогольной продукции

_________________________________________________________________________

         (полное и (или) сокращенное наименование организации,

_________________________________________________________________________

                   организационно-правовая форма, ИНН)

Местонахождение организации _____________________________________________

                                          (юридический адрес)

телефон _________________ факс ____________ электронная почта____________

расчетный счет ___________________________ в банке_______________________

     Прошу    выдать    лицензию    на  осуществление  розничной  продажи

алкогольной    продукции    на   обособленном(-ых)  подразделении(-ях)  в

соответствии  с  приложением(-ями)  к  заявлению  о  выдаче  лицензии  на

розничную продажу алкогольной продукции на срок: _______________________.

                                                      (указать срок)

     Перечень прилагаемых к заявлению документов*:

     1. Копия устава                    ___ лист.

     2. Копия документа о государственной регистрации    ___ лист.

     3. Копия документа о постановке на учет в налоговом органе ___ лист.

     4.    Копия    документа    об  уплате  государственной  пошлины  за

предоставление лицензии ___ лист.

     5.  Документ,  подтверждающий наличие оплаченного уставного капитала

(уставного фонда) ___ лист.

     Решение  о  выдаче  лицензии  либо  об  отказе в ее выдаче, оригинал

бланка  лицензии,  в  случае  принятия  решения  о выдаче лицензии, прошу

вручить  лично  /  в  МФЦ  /  направить  почтовым  отправлением / в форме

электронного документа по следующему адресу: ___________________________.

                  (нужное подчеркнуть)             (указать адрес)

     Сведения,  указанные  в  заявлении  о  выдаче  лицензии на розничную

продажу    алкогольной    продукции,    подтверждаю,    с   лицензионными

требованиями,  законами, правилами и положениями, регулирующими розничную

продажу алкогольной продукции, знаком(а) и обязуюсь их выполнять.

     ________________________   _________   _____________________________

           (должность)          (подпись)             (Ф.И.О.)

     М.П.**

     Время приема заявления:

с__ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ___________________

      (заполняется должностным лицом МФЦ или лицензирующего органа,

            осуществляющим прием и регистрацию заявления)

     ____________________________________________________________________

     Регистрацию заявления и прилагаемых к нему документов осуществил:

_________________________________________________________________________

     (ФИО, должность должностного лица МФЦ, ответственного за прием

                         и регистрацию заявления)

_________________________________________________________________________

       (ФИО, должность должностного лица лицензирующего органа,

            ответственного за прием и регистрацию заявления)

-----------------------------

     *  Документы,  указанные  в  пунктах  2,  3  и  4,  заявитель вправе

предоставить.

     ** Печать проставляется при ее наличии у заявителя.

                             Приложение*(1)

 к заявлению о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

_________________________________________________________________________

           (полное и (или) сокращенное наименование организации,

_________________________________________________________________________

                        организационно-правовая форма)

     Прошу выдать лицензию на осуществление розничной продажи алкогольной

продукции на обособленное подразделение

_______________________________________________________________________ ,

            (тип и наименование обособленного подразделения)

     расположенное по адресу: ___________________________________________

     __________________________________________________________________ .

     КПП обособленного подразделения: _________________________________ .

     Принадлежность занимаемых площадей: ________________________________

     __________________________________________________________________ .

            (свидетельство о государственной регистрации права,

                            договор аренды и т.п.)

     Площади  стационарного  торгового  объекта  и  складского помещения,

предназначенные    для    осуществления   розничной  продажи  алкогольной

продукции согласно схеме объекта:

     стационарного торгового объекта*(2) __________________________ кв.м;

     складского помещения ______________________________________ кв.м.

     Наличие контрольно-кассовой техники ______________________________ .

                                              (указать реквизиты)

     Нестационарный   объект   общественного   питания   (сезонный  /  на

железнодорожном / водном / воздушном транспорте)*(3) ____________________

_______________________________________________________________________ .

                           (указать нужное)

     Срок, в течение которого планируется осуществлять розничную  продажу

алкогольной продукции в сезонном объекте общественного питания: с _______

________________ по ___________________________ .

     Перечень прилагаемых к заявлению документов:

     Документы, подтверждающие наличие стационарных  торговых  объектов и

складских помещений в собственности, хозяйственном  ведении,  оперативном

управлении или в аренде*(4) __________________ лист.

     Сведения,  указанные  в  приложении к заявлению о выдаче лицензии на

розничную продажу алкогольной продукции, подтверждаю.

     ______________________    _________    _____________________________

          (должность)          (подпись)               (Ф.И.О.)

     М.П.*(5)

     ----------------------------

     *(1)    Приложение   заполняется  отдельно  на  каждое  обособленное

подразделение.

     *(2)  Под стационарным торговым объектом понимается здание или часть

здания,  строение  или  часть  строения, сооружение или часть сооружения,

специально  оснащенные  оборудованием, предназначенным и используемым для

выкладки,  демонстрации  товаров,  обслуживания  покупателей и проведения

денежных  расчетов  с  покупателями при продаже товаров, прочно связанные

фундаментом    такого    здания,    строения   с  землей  и  подключенные

(технологически    присоединенные)    к    сетям   инженерно-технического

обеспечения.

     *(3)  Заполняется,  если  объект  общественного  питания  заявляется

сезонным, находится на железнодорожном, водном, воздушном транспорте.

     *(4) Указанные документы заявитель вправе предоставить.

     *(5) Печать проставляется при ее наличии у заявителя.".