Приложение 3

Приложение 3

к Приказу Службы потребительского рынка и

лицензирования Иркутской области

от 2 июля 2015 г. N 20-СПР

"Приложение 5

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выдаче, переоформлению, продлению

срока действия, прекращению действия

лицензии на розничную продажу

алкогольной продукции на

территории Иркутской области

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N __________ / __________ от _____________ / ____________

МФЦ/лицензирующего органа

                            Заявление

        о продлении срока действия лицензии на розничную продажу

                      алкогольной продукции

_________________________________________________________________________

          (полное и (или) сокращенное наименование организации,

                   организационно-правовая форма, ИНН)

Местонахождение организации _____________________________________________

                                         (юридический адрес)

_______________________________________________________________________ ,

телефон ___________ , факс __________ , электронная почта _____________ .

     Прошу  продлить  срок  действия  лицензии на осуществление розничной

продажи  алкогольной  продукции  N  _________  ,  на срок ____________ на

обособленном(-ых)  подразделении(-ях)  в соответствии с приложением(-ями)

к заявлению о продлении срока действия лицензии.

     Перечень прилагаемых к заявлению документов*:

     1.  Копия  документа  об уплате государственной пошлины за продление

срока действия лицензии ____ лист.

     2.  Бланк  лицензии  на розничную продажу алкогольной продукции ____

лист.

     Решение  о  продлении  срока  действия  лицензии либо об отказе в ее

переоформлении,  оригинал  бланка  лицензии,  в случае принятия решения о

продлении  срока  действия  лицензии,  прошу  вручить  лично  /  в  МФЦ /

направить  почтовым  отправлением  /  в  форме  электронного документа по

следующему адресу: ___________________________________________________ .

                        (нужное подчеркнуть)       (указать адрес)

     Сведения,  указанные в заявлении о продлении срока действия лицензии

на  розничную продажу алкогольной продукции, подтверждаю, с лицензионными

требованиями,  законами, правилами и положениями, регулирующими розничную

продажу алкогольной продукции, знаком(а) и обязуюсь их выполнять.

     _____________________   _________   _____________________

         (должность)         (подпись)          (Ф.И.О.)

     М.П.**

     Время приема заявления:

     с__ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность _____

     (заполняется   должностным  лицом  МФЦ  или  лицензирующего  органа,

осуществляющим прием и регистрацию заявления)

_________________________________________________________________________

     Регистрацию заявления и прилагаемых к нему документов осуществил:

     ____________________________________________________________________

       (ФИО, должность должностного лица МФЦ, ответственного за прием и

                           регистрацию заявления)

     ____________________________________________________________________

             (ФИО, должность должностного лица лицензирующего органа,

                  ответственного за прием и регистрацию заявления)

-------------------------------------------------------------------------

     * Документ, указанный в пункте 1, заявитель предоставить вправе.

     ** Печать проставляется при ее наличии у заявителя.

                             Приложение*(1)

           к заявлению о продлении действия лицензии на розничную

                       продажу алкогольной продукции

_________________________________________________________________________

         (полное и (или) сокращенное наименование организации,

_________________________________________________________________________

                    организационно-правовая форма)

Прошу продлить срок действия лицензии на осуществление розничной  продажи

алкогольной продукции на следующем обособленном подразделении:

Обособленное подразделение ____________________________________________ ,

                        (тип и наименование обособленного подразделения)

расположенное по адресу: ________________________________________________

_______________________________________________________________________ .

КПП обособленного подразделения: ______________________________________ .

Принадлежность занимаемых площадей: _____________________________________

_______________________________________________________________________ .

(свидетельство о государственной регистрации права, договор аренды и т.п.)

     Площади  стационарного  торгового  объекта  и  складского помещения,

предназначенные   для    осуществления   розничной  продажи  алкогольной

продукции согласно схеме объекта:

     стационарного торгового объекта*(2) _________ кв.м;

     складского помещения _________ кв.м

     Наличие контрольно-кассовой техники: _____________________________ .

     (указать реквизиты)

     Нестационарный    объект    общественного  питания  (сезонный  /  на

железнодорожном / водном / воздушном транспорте)*(3) ____________________

                                                      (указать нужное)

     Сведения,  указанные  в  приложении  к  заявлению  о продлении срока

действия    лицензии    на    розничную  продажу  алкогольной  продукции,

подтверждаю.

     _____________________    _________    ______________________________

         (должность)          (подпись)              (Ф.И.О.

     М.П.*(4)

     --------------------------------------------------------------------

     *(1)    Приложение   заполняется  отдельно  на  каждое  обособленное

подразделение.

     *(2)  Под стационарным торговым объектом понимается здание или часть

здания,  строение  или  часть  строения, сооружение или часть сооружения,

специально  оснащенные  оборудованием, предназначенным и используемым для

выкладки,  демонстрации  товаров,  обслуживания  покупателей и проведения

денежных  расчетов  с  покупателями при продаже товаров, прочно связанные

фундаментом    такого    здания,    строения   с  землей  и  подключенные

(технологически    присоединенные)    к    сетям   инженерно-технического

обеспечения.

     *(3)  Заполняется,  если  объект  общественного  питания  заявляется

сезонным, находится на железнодорожном, водном, воздушном транспорте.

     *(4) Печать проставляется при ее наличии у заявителя.".