Приложение N 3. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Административному регламенту предоставления

муниципальной услуги муниципального образования

город Усть-Илимск по зачислению в учреждение

дополнительного образования физкультурно-спортивной

направленности, утвержденному Постановлением

администрации города Усть-Илимска Иркутской

области от 15 января 2015 г. N 6

                                     Директору МБОУ ДОД "ДЮСШ "Лесохимик"

                                     ____________________________________

                                             (Ф.И.О. директора)

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                          (Ф.И.О. одного из родителей)

                                  Заявление

     Прошу принять моего ребенка ________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О.)

дата рождения " ___ " ___________ ______ г., ученика (цу) школы N _______

на отделение _______________

______________________ к тренеру-преподавателю __________________________

_________________________________________________________________________

проживающего (ую) по адресу: ул. ____________________________________ дом

_________ кв. ___________

домашний телефон ______________________ моб. телефон ____________________

     В  соответствии  с  Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю свое согласие на обработку персональных данных

моего  ребенка  на  весь период обучения. Оставляю за собой право в любой

момент письменно отозвать данное согласие.

     Родители (законные представители):

1. ______________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. полностью)

Место работы ____________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. полностью)

Место работы ____________________________________________________________

      С условиями   работы   МБОУ ДОД "ДЮСШ "Лесохимик" и  тренировочного

процесса,   правилами   техники   безопасности   при проведении   занятий

ознакомлен! а), возражений не имею.

 Дата               " ___ " _______________________/

 _____________________ 20___ г.    ___________________

     К заявлению прилагаю:

     1. Копию свидетельства о рождении (паспорта) ребенка.

     2.  Медицинскую справку от участкового врача с указанием, что данный

ребенок может по состоянию здоровья заниматься выбранным видом спорта.