Приложение

Приложение

к Приказу Министерства труда и занятости

Иркутской области от _______________ N ______

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

"Приложение 2

к Административному регламенту предоставления

государственной услуги по осуществлению

государственной экспертизы условий труда

                             Министру труда и занятости Иркутской области

                              ___________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                             от _________________________________________

                          (полное наименование заявителя (для юридических

                                лиц), фамилия, имя, отчество (последнее -

                              при наличии) заявителя (для физических лиц)

                           ______________________________________________

                                 (почтовый адрес, адрес электронной почты

                                                            (при наличии)

                           ______________________________________________

                                                    (контактные телефоны)

                                 Заявление

        о проведении государственной экспертизы условий труда

     Прошу предоставить     государственную    услугу    по осуществлению

государственной экспертизы условий труда.

1. Объект государственной экспертизы условий труда: _____________________

________________________________________________________________________.

2. Перечень представленных на экспертизу документов: ____________________

________________________________________________________________________.

     3.  Индивидуальный  номер  рабочего  места,  наименование  профессии

(должности)  работника  (работников), занятого на данном рабочем месте, с

указанием структурного подразделения работодателя

     (при    наличии),    в   отношении  условий  труда  которого  должна

проводиться государственная экспертиза условий труда: ___________________

_______________________________________________________________________ .

4. Сведения о ранее проведенных государственных экспертизах условий

труда (при наличии): ____________________________________________________

________________________________________________________________________.

5. Сведения об организации (организациях), проводившей специальную

оценку условий труда: ___________________________________________________

________________________________________________________________________.

6. Сведения об оплате государственной экспертизы условий труда*.

Заявитель _____________ _____________________ ___________

            (подпись)   (расшифровка подписи)   (дата)

М.П.