Приложение N 1. Форма заявления

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку предоставления дополнительной меры

социальной поддержки по оплате проезда

в городском транспорте учащихся детей

школьного возраста из малоимущих многодетных

семей, имеющих 3 и более несовершеннолетних детей

                            Форма заявления

                        Начальнику Управления социальной защиты населения

           администрации Ангарского городского муниципального образования

             от _________________________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

            проживающей(его) по адресу: _________________________________

             телефон ____________________________________________________

                               Заявление

Прошу  предоставить   мне  в   соответствии  с  муниципальной  программой

"Социальная    поддержка    населения    города  Ангарска",  утвержденной

постановлением  администрации  города  Ангарска  от  30.09.2014 N 1353-г,

дополнительную  меру социальной поддержки в виде предоставления проездных

билетов  учащимся  детям  школьного  возраста  из  малоимущих многодетных

семей,   имеющих  3  и  более  несовершеннолетних  детей,  обучающихся  в

общеобразовательных учреждениях на территории города Ангарска, на детей:

_________________________________________________________________________

____________________________ вид транспорта ____________________________.

           (ФИО)                                 (автобус, трамвай)

Я,  _______________________________ предупрежден(а) об ответственности за

представление  ложной  информации, недостоверных (поддельных) документов,

сокрытие  данных,  влияющих  на  право предоставления дополнительной меры

социальной поддержки.

Я  и  (или)  члены  моей  семьи   даем  согласие   Управлению  социальной

защиты   населения  администрации  Ангарского  городского  муниципального

образования    на    проверку  представленных  мною  сведений,  получение

информации  в  иных  организациях, а также на обработку моих персональных

данных  в  установленном  порядке  в  целях предоставления дополнительной

меры   социальной  поддержки  в  виде  предоставления  проездных  билетов

учащимся детям школьного возраста из малоимущих многодетных семей.

_____________________ __________________________ "____" ________ 20___ г.

 (подпись заявителя)     (фамилия, инициалы)

Заявление принял

специалист УСЗН: _____________ __________________ "____" _______ 20___ г.

                   (подпись)         (ФИО)

Мэр Ангарского городского округа

С.А.Петров