Приложение 1. Заявка на переподготовку и повышение квалификации медицинских и фармацевтических работников

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Положению об организации переподготовки и

повышения квалификации медицинских и

фармацевтических работников медицинских

организаций, подведомственных министерству

        Заявка на переподготовку и повышение квалификации 

           медицинских и фармацевтических работников

_________________________________________________________________________

          (полное наименование медицинской организации)

Юридический адрес _______________________________________________________

N п/п	Ф.И.О. медицинского/фармацевтического работника, должность	Сведения об образовании: уровень профессионального образования (с указанием специальности), послевузовское (последипломное для специалистов со средним медицинским образованием) профессиональное образование (с указанием специальности)	Наличие сертификата специалиста, (с указанием специальности, N, даты выдачи)	Стаж работы по специальности	Вид дополнительной профессиональной образовательной программы
					Повышение квалификации (с указанием наименования)	Профессиональная переподготовка (с указанием наименования)

Руководитель медицинской организации ______________ ________________

                                       (подпись)      (расшифровка)

М.П.

Исполнитель Ф.И.О. (полностью)

Контактный телефон