Приложение 5

Приложение 5

к Постановлению Правительства

Иркутской области

от 1 сентября 2015 г. N 433-ПП

Приложение 5

к Порядку предоставления права

пользования участками недр

местного значения без проведения аукциона

от 28 мая 2014 г. N 254-ПП

"На бланке заявителя, с указанием

полного официального наименования, организационно-правовой формы и

места нахождения юридического лица (индивидуального предпринимателя)

                                 Заявка

              на предоставление права пользования участком

         недр местного значения для его геологического изучения

                 в целях поисков и оценки подземных вод

Заявитель________________________________________________________________

                       (полное официальное наименование)

_________________________________________________________________________

просит  согласно  подпункту "д"  пункта 2  Порядка  предоставления  права

пользования  участками  недр  местного значения без  проведения  аукциона

предоставить право пользования участком недр.

Месторасположение участка недр___________________________________________

                               муниципальное образование, географические

________________________________________________________________________.

 координаты угловых точек (градусы, минуты, секунды), площадь земельного

                                   участка

Реквизиты контракта на выполнение работ__________________________________

Срок проведения работ___________________________________________________.

Ожидаемые результаты геологического изучения: ___________________________

________________________________________________________________________.

ОГРН заявителя __________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Почтовый адрес __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

телефон (факс)__________________ электронный адрес ______________________

Приложение:______________________________________________________________

(перечень прилагаемых документов согласно пункту 3 Порядка предоставления

    права пользования участками недр местного значения без проведения

                                 аукциона)

_________________________      _________________       __________________

Должность уполномоченного          (подпись)                (Ф.И.О.)

лица заявителя                 МП

                                  ___________

                                    (дата)                             ".