Приложение 4

Приложение 4

к Постановлению Правительства

Иркутской области

от 1 сентября 2015 г. N 433-ПП

Приложение 4

к Порядку предоставления права

пользования участками недр

местного значения без проведения аукциона

от 28 мая 2014 г. N 254-ПП

"На бланке заявителя, с указанием

полного официального наименования, организационно-правовой формы и

места нахождения юридического лица (индивидуального предпринимателя)

                                 Заявка

        на включение в Перечень участков недр местного значения

            и предоставление права пользования участком недр

                местного значения, для разведки и добычи

    общераспространенных полезных ископаемых открытого месторождения

        (при установлении факта его открытия пользователем недр,

          проводившим работы по геологическому изучению такого

          участка недр в целях поисков и оценки месторождений

        общераспространенных полезных ископаемых, за исключением

               проведения указанных работ в соответствии

                     с государственным контрактом)

Заявитель________________________________________________________________

                       (полное официальное наименование)

_________________________________________________________________________

просит  согласно  подпункту "г" пункта  2  Порядка  предоставления  права

пользования участками  недр  местного  значения  без проведения  аукциона

включить  в перечень  участков  недр  местного значения  для  дальнейшего

предоставления права пользования участком недр.

Месторасположение испрашиваемого участка недр____________________________

муниципальное образование, географические

________________________________________________________________________.

      координаты угловых точек (градусы, минуты, секунды), площадь

                            земельного участка

Название месторождения ОПИ_______________________________________________

с указанием запасов ОПИ на участке недр, N протокола

________________________________________________________________________.

экспертной комиссии, N свидетельства об установлении факта открытия

ОГРН заявителя __________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Почтовый адрес __________________________________________________________

телефон (факс)___________________ электронный адрес______________________

Приложение:______________________________________________________________

             перечень прилагаемых документов, согласно пункту 3 Порядка

              предоставления права пользования участками недр местного

                         значения без проведения аукциона.

_________________________      _________________       __________________

Должность уполномоченного          (подпись)                (Ф.И.О.)

лица заявителя                 МП

                                  ___________

                                    (дата)                             ".