Приложение 1

Приложение 1

к Постановлению Правительства

Иркутской области

от 1 сентября 2015 г. N 433-ПП

Приложение 1

к Порядку предоставления права

пользования участками недр

местного значения без проведения аукциона

от 28 мая 2014 г. N 254-ПП

"На бланке заявителя, с указанием

полного официального наименования, организационно-правовой формы и

места нахождения юридического лица (индивидуального предпринимателя)

                                 Заявка

              на предоставление права пользования участком

        недр местного значения для строительства и эксплуатации

        подземных сооружений местного и регионального значения,

              не связанных с добычей полезных ископаемых

Заявитель________________________________________________________________

                      (полное официальное наименование)

_________________________________________________________________________

просит  согласно  подпункту "а" пункта  2  Порядка  предоставления  права

пользования  участками  недр местного  значения без  проведения  аукциона

предоставить право пользования  участком недр местного значения для целей

строительства  и  эксплуатации  подземного  сооружения, не  связанного  с

добычей полезных ископаемых.

Местоположение участка недр______________________________________________

                             муниципальное образование, географические

________________________________________________________________________.

 координаты угловых точек (градусы, минуты, секунды), площадь земельного

                                 участка

Вид подземного сооружения, целевое назначение____________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Сроки строительства и эксплуатации подземного сооружения _______________.

ОГРН заявителя _________________________________________________________.

Почтовый адрес __________________________________________________________

________________________________________________________________________,

телефон (факс)_______________, электронный адрес _______________________.

Приложение:______________________________________________________________

            (перечень прилагаемых документов, согласно пункту 3 Порядка

              предоставления права пользования участками недр местного

                         значения без проведения аукциона).

_________________________      _________________       __________________

Должность уполномоченного          (подпись)                (Ф.И.О.)

лица заявителя                 МП

                                  ___________

                                    (дата)                             ".