Приложение 3

Приложение 3

к Постановлению Правительства

Иркутской области

от 1 сентября 2015 г. N 433-ПП

Приложение 3

к Порядку предоставления права

пользования участками недр

местного значения без проведения аукциона

от 28 мая 2014 г. N 254-ПП

"На бланке заявителя, с указанием

полного официального наименования, организационно-правовой формы и

места нахождения юридического лица (индивидуального предпринимателя)

                                 Заявка

        на включение в Перечень участков недр местного значения

        и предоставление права пользования участком недр местного

           значения для его геологического изучения в целях

         поисков и оценки месторождений общераспространенных

                           полезных ископаемых

Заявитель________________________________________________________________

                       (полное официальное наименование)

_________________________________________________________________________

просит  согласно  подпункту  "в" пункта  2 Порядка  предоставления  права

пользования  участками недр  местного  значения без  проведения  аукциона

предоставить право пользования участком недр.

Месторасположение участка недр___________________________________________

                               муниципальное образование, географические

________________________________________________________________________.

координаты угловых точек (градусы, минуты, секунды), площадь земельного

                                 участка

Вид общераспространенного полезного ископаемого__________________________

________________________________________________________________________.

Срок проведения работ___________________________________________________.

Ожидаемые результаты геологического изучения:____________________________

________________________________________________________________________.

в том числе по приросту запасов полезных ископаемых: ____________________

________________________________________________________________________.

ОГРН заявителя _________________________________________________________.

Почтовый адрес __________________________________________________________

телефон (факс) ___________________ электронный адрес ____________________

Приложение:______________________________________________________________

            (перечень прилагаемых документов, согласно пункту 3 Порядка

              предоставления права пользования участками недр местного

                         значения без проведения аукциона)

_________________________      _________________       __________________

Должность уполномоченного          (подпись)                (Ф.И.О.)

лица заявителя                 МП

                                  ___________

                                    (дата)                             ".