Приложение 6

Приложение 6

к Постановлению Правительства

Иркутской области

от 1 сентября 2015 г. N 433-ПП

Приложение 6

к Порядку предоставления права

пользования участками недр

местного значения без проведения аукциона

от 28 мая 2014 г. N 254-ПП

"На бланке заявителя, с указанием

полного официального наименования, организационно-правовой формы и

места нахождения юридического лица (индивидуального предпринимателя)

                                 Заявка

       на предоставление права пользования участком недр местного

                       значения для подземных вод

Заявитель________________________________________________________________

                      (полное официальное наименование)

просит  согласно  подпункту  "е" пункта  2 Порядка  предоставления  права

пользования  участками недр  местного  значения без  проведения  аукциона

предоставить право пользования участком недр.

Месторасположение участка недр___________________________________________

                               муниципальное образование, географические

_________________________________________________________________________

 координаты угловых точек (градусы, минуты, секунды), площадь земельного

                                  участка

________________________________________________________________________.

Характеристика земельного участка, на котором расположен участок недр ___

_________________________________________________________________________

 (адрес, площадь земельного участка, указание на основание возникновения

________________________________________________________________________.

                  прав пользования земельным участком)

Назначение использования подземных вод _________________________________.

Срок эксплуатации участка недр__________________________________________.

Планируемый объем добычи, м3/сут _______________________________________.

ОГРН заявителя _________________________________________________________.

Почтовый адрес __________________________________________________________

телефон (факс)__________________ электронный адрес_______________________

Приложение:______________________________________________________________

(перечень прилагаемых документов согласно пункту 3 Порядка предоставления

     права пользования участками недр местного значения без проведения

                                  аукциона)

_________________________      _________________       __________________

Должность уполномоченного          (подпись)                (Ф.И.О.)

лица заявителя                 МП

                                  ___________

                                    (дата)                             ".