Приложение N 12. Согласие субъекта персональных данных на обработку своих персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 12

к Распоряжению председателя

Думы г.Иркутска

от 28 июля 2015 г. N 006-53-161/5

                                Согласие

                     субъекта персональных данных

               на обработку своих персональных данных

                         Руководителю аппарата

          Думы города Иркутска ______________________________

     Я, ________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных или его

                                  представителя)

зарегистрированный(ная) по адресу _______________________________________

________________________________________________________________________,

Паспорт серия __________ N ________________, выдан ______________________

                                                          (дата)

_________________________________________________________________________

                              (кем выдан)

________________________________________________________________________,

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия

                            представителя)

выражаю   свое   согласие   на:   обработку,   включая    сбор,   запись,

систематизацию, накопление, хранение,  уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ), обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение  следующих

персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество;

     2) пол;

     3) гражданство;

     4)  дата и место рождения (страна, республика, край, область, район,

город, поселок, деревня, иной населенный пункт);

     5)  данные  паспорта  или  иного  удостоверяющего личность документа

(серия,  номер,  дата  и  место  выдачи, наименование и код выдавшего его

органа, сведения о регистрации по месту жительства или пребывания);

     6)  контактная  информация  (номера телефонов (домашний, мобильный),

фактическое место проживания);

     7) должность;

     8)   сведения  о  трудовой  деятельности  (наименования  организаций

(органов)  и  занимаемых  должностей, продолжительность работы (службы) в

этих организациях (органах));

     9)  идентификационный  номер  налогоплательщика (дата (число, месяц,

год)  и  место  постановки  на  учет,  дата  (число,  месяц,  год) выдачи

свидетельства);

     10)  страховое  свидетельство обязательного пенсионного страхования,

содержащее страховой номер индивидуального лицевого счета;

     11)  данные паспорта, удостоверяющего личность гражданина Российской

Федерации  за  пределами  территории  Российской Федерации (серия, номер,

дата  (число,  месяц,  год)  и место выдачи, наименование и код выдавшего

его органа);

     12)  данные  трудовой  книжки,  вкладыша  в  трудовую книжку (номер,

серия, дата (число, месяц, год) выдачи, записи);

     13)  сведения  о воинском учете граждан, подлежащих воинскому учету,

граждан,  пребывающих  в  запасе  (серия  и  номер  военного билета, дата

(число,  месяц,  год)  выдачи военного билета, состав (профиль), воинское

звание,    наименование    военного  комиссариата  по  месту  жительства,

категория  годности к военной службе, номер военно-учетной специальности,

наименование  воинской  должности  и военно-учетной специальности, период

прохождения  службы,  дата  (число,  месяц,  год)  постановки на воинский

учет,  дата (число, месяц, год) снятия с воинского учета, мобилизационное

предписание,   N  команды  (партии),  дата  (число,  месяц,  год)  выдачи

мобилизационного  предписания,  категория запаса, группа учета, категория

учета);

     14)    сведения    об   образовании  (наименование  образовательного

учреждения,    дата   (число,  месяц,  год)  окончания,  специальность  и

квалификация,    ученая    степень,    звание,   реквизиты  документа  об

образовании);

     15)  сведения  о  классном  чине  (классный чин, дата (число, месяц,

год) присвоения, орган присвоивший);

     16)  сведения  об  аттестации  (дата (число, месяц, год) аттестации,

орган аттестовавший, результаты аттестации);

     17)  сведения о наградах, иных поощрениях и знаках отличия (название

награды,  поощрения,  знака отличия, дата (число, месяц, год) присвоения,

реквизиты документа о награждении или поощрении);

     18) сведения о дисциплинарных взысканиях;

     19)    сведения    о   включении  в  кадровый  резерв  на  должность

муниципальной    службы    города  Иркутска  (дата  (число,  месяц,  год)

включения, орган включивший, наименование должности);

     20)    сведения  о  дополнительном  профессиональном  образовании  и

стажировке   (дата  (число,  месяц,  год),  место,  программа,  реквизиты

документов, выданных по результатам);

     21)  сведения  о  владении  иностранными  языками (иностранный язык,

уровень владения);

     22)    сведения   об  оформлении  допуска  к  государственной  тайне

(реквизиты  документа,  на  основании  которого  осуществлен допуск, форма

допуска);

     23)  сведения  о  семейном  положении (состояние в браке (холост (не

замужем),   женат  (замужем),  повторно  женат  (замужем),  разведен(а),

вдовец  (вдова),  с  какого  времени в браке, с какого времени в разводе,

количество  браков,  состав  семьи,  реквизиты  и  копии  свидетельства о

заключении  брака), информация о перемене имени, фамилии, отчества, копии

свидетельств о перемене имени, фамилии, отчества;

     24) сведения о приеме на службу, переводе и увольнении;

     25)  данные  трудового договора (номер, дата заключения, вид работы,

наличие    испытания,    режим    работы,    длительность    основного  и

дополнительного  отпусков,  характер работы, форма оплаты, условия труда,

продолжительность рабочего времени);

     26) информация по отпускам;

     27) информация по командировкам;

     28)   сведения  о  близких  родственниках,  свойственниках  (степень

родства,  фамилия,  имя,  отчество,  дата  (число,  месяц,  год)  и место

рождения,   место  и  адрес  работы  (службы),  адрес  места  жительства,

сведения  о  регистрации  по месту жительства или пребывания), паспортные

данные супруга (супруги), копии свидетельств о рождении детей;

     29)  сведения  о  полученных  доходах,  имуществе  и  обязательствах

имущественного    характера,  расходах  муниципального  служащего,  лица,

замещающего    муниципальную  должность,  за  отчетный  период,  а  также

сведения  о  полученных доходах, имуществе, обязательствах имущественного

характера  супруги  (супруга)  и  несовершеннолетних детей муниципального

служащего, лица, замещающего муниципальную должность, за отчетный период;

     30)  сведения  о  судимости  (наличие  (отсутствие)  судимости, дата

(число,  месяц,  год) привлечения к уголовной ответственности (снятия или

погашения судимости), статья);

     31)      сведения    о    дееспособности    (реквизиты    документа,

устанавливающего    опеку    (попечительство),  основания  ограничения  в

дееспособности, реквизиты решения суда);

     32)  сведения  о  дисквалификации  (включение (невключение) в реестр

дисквалифицированных лиц);

     33)  сведения  об  участии  на  платной основе в деятельности органа

управления    коммерческой    организацией,  занятии  предпринимательской

деятельностью  (наименование органа управления коммерческой организацией,

вид предпринимательской деятельности);

     34)  медицинское  заключение  установленной  формы  об  отсутствии у

гражданина  заболевания,  препятствующего  поступлению  на  муниципальную

службу  или  ее  прохождению  (наличие  (отсутствие)  заболевания,  форма

заболевания), информация об установлении инвалидности;

     35) данные об изображении лица (фотография).

     Вышеуказанные  персональные  данные  предоставляются для обработки в

целях    обеспечения    соблюдения   в  отношении  меня  законодательства

Российской  Федерации  в  сфере  отношений,  связанных  с поступлением на

муниципальную    службу    Российской    Федерации,   ее  прохождением  и

прекращением  (трудовых  и  непосредственно  связанных с ними отношений),

для    реализации    полномочий,  возложенных  на  Думу  города  Иркутска

действующим законодательством.

     Я ознакомлен(а), что:

     1)  согласие  на  обработку  персональных  данных  действует  с даты

подписания  настоящего  согласия  в  течение  всего  срока  муниципальной

службы (работы) в Думе города Иркутска;

     2)  согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме;

     3)  в  случае  отзыва согласия на обработку персональных данных Дума

города  Иркутска  вправе  продолжить  обработку  персональных  данных без

моего  согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1

статьи  6,  части  2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных";

     4)  после  увольнения  с  муниципальной службы (прекращения трудовых

отношений)  персональные данные хранятся в Думе города Иркутска в течение

срока        хранения      документов,    предусмотренного    действующим

законодательством Российской Федерации;

     5)  персональные  данные,  предоставляемые  в отношении третьих лиц,

будут    обрабатываться    только  в  целях  осуществления  и  выполнения

возложенных    законодательством  Российской  Федерации  на  Думу  города

Иркутска полномочий, обязанностей и функций.

Дата начала обработки персональных данных: ______________________________

                                                (число, месяц, год)