Приложение

Приложение

к Постановлению Правительства Иркутской области

от 30 сентября 2015 г. N 501-ПП

"Приложение

к Положению о порядке возмещения

расходов гражданам, взявшим на себя

обязанность осуществить погребение

умершего реабилитированного лица"

                                     В областное государственное казенное

                       учреждение "Управление социальной защиты населения

                                  по __________________________________"

                                   от ___________________________________

                                              (Ф.И.О. гражданина)

                                  паспортные данные гражданина __________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                  домашний адрес: _______________________

                                   ______________________________________

                             Заявление

     Прошу  в соответствии с Законом Иркутской области от 17 декабря 2008

года  N 120-оз "О мерах социальной поддержки реабилитированных лиц и лиц,

признанных    пострадавшими    от  политических  репрессий,  в  Иркутской

области",  Положением о порядке возмещения расходов гражданам, взявшим на

себя   обязанность  осуществить  погребение  умершего  реабилитированного

лица,  утвержденным  постановлением Правительства Иркутской области от 19

мая  2009  года  N  148-пп,  возместить  расходы, связанные с погребением

умершего реабилитированного лица ________________________________________

________________________________________________________________________,

              (Ф.И.О. умершего реабилитированного лица)

дата      регистрации    смерти    умершего    реабилитированного    лица

_________________________________________.

    (число, месяц, год)

     Суммы в возмещение расходов по погребению умершего реабилитированного

лица прошу доставить через ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (организация  федеральной  почтовой  связи  (указать номер почтового

отделения),  банк  или  иная  кредитная организация (указать наименование

организации  и номер лицевого счета) или иная организация, осуществляющая

                        доставку выплат)

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

     Даю    согласие   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,   изменение),  использование  и  передачу  моих

персональных    данных,   хранящихся  в  моем  выплатном  деле,  в  целях

реализации  мер  социальной поддержки с даты подписания данного заявления

до его письменного отзыва.

__________________________              _________________________________

         Дата                                       Подпись

Документы приняты "____" __________________ 200__ г.

____________________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление и документы)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                            Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

_________________________________________________________________________

приняты "____" __________________ 200__ г., подпись _____________________

Недостающие документы: __________________________________________________

_______________________________________________________________________".