Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту "Выдача

разрешений на установку и эксплуатацию

рекламных конструкций, аннулирование

таких разрешений, выдача предписаний

о демонтаже рекламных конструкций

на территории Иркутского районного

муниципального образования"

                                              Мэру  Иркутского  районного

                                               муниципального образования

                            _____________________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                            от __________________________________________

                                     (Ф.И.О. гражданина, индивидуального

                                         предпринимателя, руководителя

                                  юридического лица с указанием должности,

                                   представителя (полностью), наименование

                                                юридического лица)

                            _____________________________________________

                                               (почтовый адрес)

                             ____________________________________________

                                       (телефон, электронный адрес)

                                Заявление

Прошу    выдать   разрешение    на    установку  рекламной конструкции на

________________________________________________________________________,

         (земельный участок, здание или иное недвижимое имущество)

местоположение (адрес) которого ________________________________________.

     Сведения о собственнике  или   ином   законном владельце недвижимого

имущества,     к которому    присоединяется   рекламная      конструкция:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (для юридического лица - наименование, организационно-правовая форма и

место нахождения(почтовый индекс и адрес, телефон); для физического лица,

  индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество, адрес места

      жительства, данные документа, удостоверяющего личность, право

                               собственности)

Вид права  заявителя  на  объект  недвижимости, к которому присоединяется

рекламная конструкция:

________________________________________________________________________.

    (собственность, аренда, безвозмездное пользование, доверительное

    управление, право оперативного управления, хозяйственного ведения,

                     бессрочное пользование и т.п.)

     Сведения  о  территориальном  размещении,  технических параметрах  и

внешнем виде рекламной конструкции: _____________________________________

                                     (тип рекламной конструкции, площадь

_________________________________________________________________________

           информационного поля, место установки, вид рекламы)

Приложения _______ документов:

1. _____________________________________________________________________;

---------------

n. _____________________________________________________________________.

"____" ______________ 20___ г. _________________________

                                      (подпись)

__________ от "____" _________ 20___ г. (дата и номер принятия заявления)

     Я, _______________________________, паспорт _______________________,

даю   согласие   администрации   Иркутского   районного    муниципального

образования осуществлять обработку моих  персональных  данных   (фамилия,

имя,   отчество,  дата рождения,  место рождения, адрес)  в целях  выдачи

разрешения    на   установку   рекламной  конструкции,  для чего разрешаю

совершать    в    отношении    моих   персональных   данных сбор, запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение  (обновление, изменение),

извлечение, использование, передачу  (распространение,    предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление,  уничтожение персональных

данных. Срок действия согласия - на время, необходимое для предоставления

муниципальной услуги.

_________________________

        (подпись)

___________________ Подпись, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление