Приложение N 8. Форма отзыва согласия на обработку персональных данных сотрудника администрации городского округа муниципального образования "город Саянск", иных субъектов персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 8

к Постановлению администрации

муниципального образования

"город Саянск" Иркутской области

от 7 октября 2015 г. N 110-37-922-15

                              Форма отзыва

   согласия на обработку персональных данных сотрудника администрации

     городского округа муниципального образования "город Саянск",

                   иных субъектов персональных данных

     Я, ______________________________________________ (далее - Субъект),

                     (фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность _____________ N _______ серия_________,

                                 (вид документа)

выдан __________________________________________________________________,

                               (кем и когда)

проживающий(ая) ________________________________________________________,

                         (адрес места жительства)

прошу  отозвать  свое  согласие   на  обработку   персональных  данных  в

_________________________________________________________________________

    (указывается наименование и юридический адрес оператора, получившего

                  согласие на обработку персональных данных)

     Причина отзыва согласия на обработку персональных данных:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

_________________________________________________________________________

         (дата, подпись, Ф.И.О. субъекта персональных данных)