Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к Положению о порядке

предоставления субсидий субъектам

малого и среднего предпринимательства

на возмещение части затрат по оплате

процентов по кредитам (займам)

                                                                  Образец

                Согласие на обработку персональных данных

Администрация   Ангарского   городского    округа    в     лице отдела по

стратегическому   развитию   территории

(наименование   (Ф.И.О.)   оператора,   получающего   согласие   субъекта

персональных данных)

________ _______________Иркутская область, г.Ангарск, пл. Ленина_________

(адрес оператора)

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. субъекта персональных данных)

_________________________________________________________________________

       (адрес, где зарегистрирован субъект персональных данных)

_________________________________________________________________________

(номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате

                   выдачи документа и выдавшем его органе)

Даю свое согласие на обработку следующих персональных данных:

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Рабочий номер телефона и e-mail.

3. Юридический и почтовый адрес.

4. ИНН

5. ОГРН, дата регистрации

6.  Иные    сведения,    специально  предоставленные мной для прохождении

конкурсного    отбора  по  предоставлению  субсидий  субъектам  малого  и

среднего  предпринимательства на поддержку начинающих - гранты начинающим

на создание собственного бизнеса.

С   целью  прохождения  конкурсного     отбора  даю    свое  согласие  на

совершение  следующих  действий  с  моими  персональными  данными:  сбор,

систематизация,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных.

Даю  свое    согласие    на   использование  следующих способов обработки

моих персональных данных:

1)    с   использованием  средств    автоматизации    (автоматизированная

обработка);

2)  без    использования    средств   автоматизации (неавтоматизированная

обработка);

3) смешанная обработка.

Срок, в течение которого действует согласие: ____________ 3 года ________

_________________________________________________________________________

                (указывается срок действия согласия)

В случае   неправомерных   действий или   бездействия оператора настоящее

согласие может быть отозвано мной заявлением в письменном виде.

Руководитель субъекта малого

и среднего предпринимательства ________________/_________________________

                                  (подпись)       (расшифровка подписи)

 "____" __________ 20__г.

Исполняющий полномочия мэра Ангарского городского округа

М.Э.Головков