Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку оплаты проезда

детей-инвалидов к месту учебы

в город Иркутск и обратно

в город Ангарск

                                 В Управление социальной защиты населения

                               администрации Ангарского городского округа

                              от ________________________________________

                              ___________________________________________

                                                    Ф.И.О.

                          Проживающего (ей) по адресу: __________________

                          _______________________________________________

                          Телефон: ______________________________________

                              Заявление

     Прошу    предоставить  в  соответствии  с  муниципальной  программой

Ангарского    городского   округа  "Социальная  поддержка  населения"  на

2016 - 2018 годы, утвержденной  постановлением  администрации  Ангарского

городского  округа  от  12.11.2015  N  1572-па, бесплатный проезд к месту

учебы в город Иркутск и обратно в город Ангарск моему ребенку-инвалиду __

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц, год рождения)

Я, ______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

     даю  согласие  на обработку и использование персональных данных моих

и    членов    моей   семьи,  содержащихся  в  настоящем  заявлении  и  в

представленных   мною  документах,  в  целях  предоставления  бесплатного

проезда.

     Предупрежден(а)    об    ответственности   за  представление  ложной

информации,   недостоверных  (поддельных)  документов,  сокрытие  данных,

влияющих  на  предоставление  бесплатного  проезда  моему ребенку к месту

учебы в город Иркутск и обратно в город Ангарск.

     При    наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  права  на

предоставление  бесплатного  проезда  к  месту  учебы  в  город Иркутск и

обратно  в  город  Ангарск,  обязуюсь в течение 10 дней после наступления

указанных  событий  сообщить  об  этом  в  Управление  социальной  защиты

населения администрации Ангарского городского округа.

Подпись ______________________ "___" __________ год

Заявление принял: ____________________________ __________________________

                      (фамилия, инициалы)               (подпись)

Дата "____" ___________20___ год

Мэр Ангарского городского округа

С.А.Петров