Приложение 1

Приложение 1

к Приказу Министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 11 января 2016 г. N 1-МПР

"Приложение 2

к административному регламенту предоставления

государственной услуги "Предоставление мер

социальной поддержки медицинским и

фармацевтическим работникам, проживающим в

сельской местности, рабочих поселках (поселках городского

типа) и работающим в муниципальных организациях

здравоохранения, а также муниципальных образовательных

организациях"

     __________________________________________________________________

              Областное государственное казенное учреждение

              "Управление социальной защиты населения по"

     __________________________________________________________________

                         Ф.И.О. заявителя

     __________________________________________________________________

                         Адрес заявителя

     __________________________________________________________________

                  Тип, серия, номер и дата выдачи документа,

                     удостоверяющего личность, кем выдан

                               Заявление

     Прошу назначить (перерасчитать#/возобновить):

     ____________________________________________________________________

                         Государственная услуга

     ____________________________________________________________________

                       Нормативно правовой#  документ

     ____________________________________________________________________

              Статус, ФИО льготодержателя, дата рождения

     ____________________________________________________________________

                        Категория льготодержателя

     ____________________________________________________________________

             Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

     Прошу перечислять денежные средства в соответствии со следующими

     реквизитами:

     ____________________________________________________________________

                             ФИО получателя

     ____________________________________________________________________

                  Наименование организации, БИК, ИНН/КПП

     ____________________________________________________________________

     На  почту, на расчетный счет Я ознакомился (ась) с обстоятельствами,

влекущими  изменение  (прекращение) предоставления государственной услуги

и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении.

     Даю    согласие   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,   изменение),  использование  и  передачу  моих

персональных    данных,   хранящихся  в  моем  выплатном  деле,  в  целях

реализации  мер  социальной поддержки с даты подписания данного заявления

до его письменного отзыва.

Дата _________             __________________________

                               Подпись заявителя

                         Расписка-уведомление N

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.

Дата ______________          ___________________________

                             Подпись ответственного лица

                        Расписка-уведомление N

     Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.

Дата ________________           _____________________________

                                Подпись ответственного лица".