Приложение 12. Отчет о целевом использовании единовременной выплаты

Приложение 12

к Перечню документов, подтверждающих

соблюдение условий, установленных пунктами

16 - 33 положения, с указанием сроков их предоставления

                                                                  (Форма)

                                 Отчет

            о целевом использовании единовременной выплаты

_________________                               "___"____________20__ год

Я, молодой специалист __________________________________________________,

ИНН_______________________________,   личность    удостоверяю   паспортом

(серия, номер) __________________, выданным (кем, когда)_________________

______________________, ________________________________________________,

код подразделения _______ , проживающий по адресу:_______________________

_________________ ул.________________ __________ дом ______, кв. _______,

являющийся одновременно индивидуальным   предпринимателем (индивидуальным

предпринимателем главой КФХ) ____________________________________________

района __________________ ____________________________________, именуемый

 также "Получатель субсидий", за   счет   единовременной выплаты приобрел

следующее имущество (сельскохозяйственных животных):

N п/п	Наименование имущества (виды сельскохозяйственных животных)	Количество (шт., гол.)	Сумма, руб.
	Итого	х

Подпись:

Молодой специалист, получатель субсидии - индивидуальный  предприниматель

 (индивидуальный предприниматель глава КФХ)

_________________ ________________/____________________

тел.________________________

М.П.