Приложение 3. Форма бланка временного пропуска

Приложение 3

к Инструкции по организации пропускного и внутри

объектового режима в зданиях Правительства Иркутской

области и на прилегающих к ним территориях

                    Форма бланка временного пропуска

Правительство Иркутской области

Временный пропуск N ____

     Выдан (Ф.И.О.) _____________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

     ____________________________________________________________________

          (вид документа, серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)

     Орган государственной власти Иркутской   области,    государственный

орган Иркутской области (подразделение), организация ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Ф.И.О., должность лица, заказавшего пропуск ________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Выдан на период с "__" ____________ 200 ___ г.

     по "__" ____________ 200 ___ г.

     Дата выдачи "___" _________________ 200 ___ г.

     Заместитель управляющего

     делами Губернатора Иркутской области и

     Правительства Иркутской области                ____________________

                                                         (подпись)

     М.П.