Приложение 1. Заявление на получение субсидии

Приложение 1

к Положению о предоставлении субсидий

в целях возмещения части затрат субъектов

социального предпринимательства

города Усолье-Сибирское

                               Заявление

                         на получение субсидии

     Прошу   предоставить   субсидию  в  целях  возмещения  части  затрат

субъектов   социального   предпринимательства   города  Усолье-Сибирское.

Сведения   о   субъекте   малого  или  среднего  предпринимательства

1. Наименование субъекта предпринимательства_____________________________

                                                (полное наименование)

2. В соответствии со статьей 4 Федерального закона от 24 июля  2007  года

N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства  в  Российской

Федерации" _________________________________________относится к категории

          (наименование субъекта предпринимательства)

________________________предприятие.

(микро/малые/средние)

3. Дата регистрации: ____________________________________________________

4. Регистрационный номер в ПФ РФ: _______________________________________

5. Регистрационный номер в ФОМС: ________________________________________

6. Регистрационный номер в ФСС: _________________________________________

7. Банковские   реквизиты,   необходимые   для   перечисления   субсидии:

_________________________________________________________________________

8. Юридический адрес_____________________________________________________

9. Почтовый адрес (место нахождения)_____________________________________

10. Телефон (_____) _______________ Факс ___________ E-mail _____________

11. Учредители (Ф.И.О.) _________________________________________________

12. Руководитель организации (ИП) (Ф.И.О., телефон) _____________________

13. Главный бухгалтер (Ф.И.О., телефон)__________________________________

14. Основной  вид экономической деятельности (с указанием кода по ОКВЭД):

_________________________________________________________________________

15. Осуществляемый вид экономической деятельности, на  развитие  которого

запрашивается субсидия (с указанием кода по ОКВЭД): _____________________

16. Основные виды выпускаемой продукции: ________________________________

17. Применяемая система (режим) налогообложения (нужное отметить "V"):

- общий режим налогообложения;

- упрощенная система налогообложения (УСН);

- система налогообложения в виде единого налога на  вмененный  доход  для

отдельных видов деятельности (ЕНВД);

- система налогообложения для сельскохозяйственных товаропроизводителей.

18. Сведения о ранее полученных бюджетных средствах, в том числе субсидий

(перечислить наименования, год, сумму) __________________________________

19. Финансово-экономические показатели:

N	Наименование показателя	Единица измерения	Год, предшествующий текущему году (факт)	Текущий год (оценка)	Год, следующий за годом оказания финансовой поддержки (план)
			20__ год	20__ год	20__ год
Раздел 1. Основные финансово-экономические показатели
1.	Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (без НДС) *	тыс. руб.
2.	Чистая прибыль	тыс. руб.
3.	Объем налоговых платежей, уплаченных в бюджеты и бюджеты государственных внебюджетных фондов	тыс. руб.
	в том числе:
3.1	по упрощенной системе налогообложения	тыс. руб.
3.2	единый налог на вмененный доход	тыс. руб.
3.3	стоимость патента	тыс. руб.
3.4	налог на доходы физических лиц	тыс. руб.
3.5	налог на имущество	тыс. руб.
3.6	налог на прибыль	тыс. руб.
3.7	земельный налог	тыс. руб.
3.8	транспортный налог	тыс. руб.
3.9	налог на добавленную стоимость	тыс. руб.
3.10	взносы в Пенсионный фонд	тыс. руб.
3.11	взносы в фонд обязательного медицинского страхования	тыс. руб.
3.12	взносы в фонд социального страхования	тыс. руб.
3.13	иные налоги (взносы)	тыс. руб.
4.	Осуществляется ли поставка продукции (работ, услуг) в другие субъекты РФ	Да/нет
5.	Осуществляется ли поставка продукции (работ, услуг) за пределы РФ	Да/нет
6.	Наличие инновационной составляющей в продукции (работах, услугах)	Да/нет
7.	Инвестиции в основной капитал, всего **	тыс. руб.
8.	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	Ед.
9.	Среднемесячная заработная плата работника	тыс. руб.

20. Настоящим подтверждаем, что _________________________________________

(наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)

- не имеет задолженности по платежам  в  бюджеты  всех  уровней бюджетной

системы Российской Федерации и государственные внебюджетные фонды;

- не   находится   в  процедуре  конкурсного  производства  (в  отношении

индивидуальных  предпринимателей - в   процедуре   реализации   имущества

гражданина) и в процессе ликвидации или реорганизации;

- не является участниками соглашения о разделе продукции;

- не осуществляет  предпринимательскую  деятельность   в  сфере  игорного

бизнеса;

- является резидентом Российской Федерации;

- не является  кредитной   организацией,   страховой   организацией   (за

исключением   потребительских   кооперативов),   инвестиционным   фондом,

негосударственным пенсионным фондом,  профессиональным  участником  рынка

ценных бумаг, ломбардом;

- не допустил фактов нарушения  порядка,  условий  и  обеспечили  целевое

использование ранее предоставленных субсидий в течение трех лет с момента

их получения;

- не предоставлена аналогичная поддержка в течение  трех  лет  до  подачи

документов для участия в конкурсе. Под аналогичной поддержкой  понимается

поддержка, условия оказания которой   совпадают,   включая   форму,   вид

поддержки и цели ее оказания;

- согласен на осуществление  главным  распорядителем  бюджетных  средств,

предоставляющим субсидию и муниципальным  финансовым  контролем  проверок

соблюдения условий,   целей   и   порядка   предоставления   субсидий   в

соответствии со статьей 78 Бюджетного кодекса Российской Федерации;

- включен в реестр субъектов малого   и   среднего   предпринимательства,

размещенный на официальном сайте Федеральной налоговой службы России.

- не осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров,  а

также добычу и  (или)  реализацию  полезных  ископаемых  (за  исключением

общераспространенных полезных ископаемых);

- не является иностранным и российским  юридическим  лицом,  указанным  в

пункте 15 статьи 241 Бюджетного кодекса Российской Федерации.

21. Настоящим ___________________________________________________________

                  (полное наименование субъекта предпринимательства)

гарантирует достоверность представленных сведений и документов.

Согласен на обработку персональных  данных,  указанных  в  представленной

документации, в том числе на размещение информации о принятом  решении  в

информационно-телекоммуникационной    сети    "Интернет".    СМСП   несет

предусмотренную  действующим   законодательством   Российской   Федерации

ответственность за  недостоверность  представленных  сведений,  повлекшую

неправомерное получение бюджетных средств.

* Выручка от  продажи  товаров,  продукции,  выполнения  работ,  оказания

услуг  -  денежные  средства,  полученные  (вырученные)  организацией  от

продажи товаров, продукции, выполнения работ и оказания услуг;

** Объектами   инвестиций   являются   приобретение   и    строительство,

расширение,    реконструкция,   техническое   перевооружение   зданий   и

сооружений,  приобретение  машин,  транспортных  средств,  вычислительной

техники, медицинского оборудования, прочего

Руководитель

организации (должность)    ___________________    _______________________

                                (подпись)            (Ф.И.О. полностью)

"__" ____________ 20__ года

М.П.

(при наличии)