Приложение 3. Удостоверение о захоронении

Приложение 3

к Правилам содержания и деятельности

общественных кладбищ города Иркутска

                                                          Лицевая сторона

                             Удостоверение                               

                      о захоронении N ___________                        

Выдано гр.(гр-ке) ______________________________________________________,

                                 фамилия, имя, отчество

проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________

                                  наименование населенного пункта,

________________________________________________________________________,

                        улица, дом, квартира

о регистрации захоронения _______________________________________________

                                  фамилия, имя, отчество покойного

(___________________________ - _________________________)

        дата рождения                дата смерти

на _______________________________________ кладбище ____________________.

             наименование кладбища                    дата захоронения

Захоронению присвоен номер ____________ _____________ ___________.

                             участок         ряд         место

                                                        Оборотная сторона

                 Информация о надмогильных сооружениях                   

1. Надгробие в виде __________________ из _______________ высотой _____ м

                       наименование           материал

установлено "____" ___________________ 200___ г.

Зав. кладбищем _______________________  _____________________________

                     подпись М.П.            расшифровка подписи

2. Надгробие в виде __________________ из _______________ высотой _____ м

                       наименование           материал

установлено "____" ___________________ 200___ г.

Зав. кладбищем _______________________  _____________________________

                     подпись М.П.            расшифровка подписи

3. Надгробие в виде __________________ из _______________ высотой _____ м

                       наименование          материал

установлено "____" ___________________ 200___ г.

Зав. кладбищем _______________________  _____________________________

                     подпись М.П.            расшифровка подписи