Постановление Правительства Иркутской области от 15 декабря 2014 г. N 654-ПП "Об утверждении Положения об определении порядка и размера компенсации, выплачиваемой поставщику или поставщикам социальных услуг, включенным в реестр поставщиков социальных услуг в Иркутской области, но не участвующим в выполнении государственного задания (заказа)"

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Иркутской области от 3 октября 2016 г. N 640-пп в заголовок настоящего постановления внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2017 г. но не ранее чем через 10 дней после дня официального опубликования названного постановления

См. текст заголовка в предыдущей редакции

Постановление Правительства Иркутской области
от 15 декабря 2014 г. N 654-ПП
"Об утверждении Положения об определении порядка и размера компенсации, выплачиваемой поставщику или поставщикам социальных услуг, включенным в реестр поставщиков социальных услуг в Иркутской области, но не участвующим в выполнении государственного задания (заказа)"

С изменениями и дополнениями от:

3 октября 2016 г., 19 января, 30 мая, 4 августа 2017 г.

В соответствии с частью 8 статьи 30 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации", руководствуясь статьей 67 Устава Иркутской области, Правительство Иркутской области постановляет:

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Иркутской области от 3 октября 2016 г. N 640-пп в пункт 1 настоящего постановления внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2017 г. но не ранее чем через 10 дней после дня официального опубликования названного постановления

См. текст пункта в предыдущей редакции

1. Утвердить Положение об определении порядка и размера компенсации, выплачиваемой поставщику или поставщикам социальных услуг, включенным в реестр поставщиков социальных услуг в Иркутской области, но не участвующим в выполнении государственного задания (заказа) (прилагается).

2. Настоящее постановление вступает в силу с 1 января 2015 года, но не ранее чем через десять календарных дней после его официального опубликования.

Губернатор Иркутской области

С.В.Ерощенко

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Иркутской области от 30 мая 2017 г. N 348-пп в настоящее Положение внесены изменения

См. текст Положения в предыдущей редакции

Положение

об определении порядка и размера компенсации,

выплачиваемой поставщику или поставщикам социальных

услуг, включенным в реестр поставщиков социальных услуг

в Иркутской области, но не участвующим в выполнении

государственного задания (заказа)

(утв. Постановлением Правительства Иркутской области

от 15 декабря 2014 г. N 654-ПП)

С изменениями и дополнениями от:

3 октября 2016 г., 19 января, 30 мая, 4 августа 2017 г.

1. Настоящее Положение разработано в соответствии с частью 8 статьи 30 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 442-ФЗ) и определяет порядок и размер выплаты поставщику или поставщикам социальных услуг, включенным в реестр поставщиков социальных услуг в Иркутской области, но не участвующим в выполнении государственного задания (заказа), компенсации расходов на предоставление ими социальных услуг гражданину, предусмотренных индивидуальной программой предоставления социальных услуг (далее - компенсация).

2. Термины и понятия, используемые в настоящем Положении, применяются в значениях, определенных законодательством Российской Федерации.

3. Выплата компенсации осуществляется за счет средств областного бюджета в соответствии со статьей 78 Бюджетного кодекса Российской Федерации в форме предоставления субсидий юридическим лицам (за исключением субсидий государственным (муниципальным) учреждениям), индивидуальным предпринимателям в целях возмещения затрат в связи с предоставлением гражданину социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой предоставления социальных услуг (далее - субсидии).

4. Исполнительным органом государственной власти Иркутской области, уполномоченным на предоставление субсидий, является министерство социального развития, опеки и попечительства Иркутской области (далее - министерство).

Субсидии предоставляются в пределах лимитов бюджетных обязательств, доведенных до министерства на цели, указанные в пункте 3 настоящего Положения.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Иркутской области от 4 августа 2017 г. N 519-пп в пункт 5 настоящего Положения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

5. Право на получение субсидий имеют поставщики социальных услуг, отвечающие следующим критериям:

1) поставщик социальных услуг является юридическим лицом (за исключением государственного (муниципального) учреждения) или индивидуальным предпринимателем, осуществляющим социальное обслуживание граждан, и не участвует в выполнении государственного задания (заказа);

2) поставщик социальных услуг является включенным в реестр поставщиков социальных услуг в Иркутской области не менее 6 месяцев до дня обращения в целях заключения соглашения о предоставлении субсидий между министерством и поставщиком социальных услуг в соответствии с типовой формой, установленной правовым актом министерства финансов Иркутской области (далее - соглашение);

3) у поставщика социальных услуг отсутствует неисполненная обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, на первое число месяца, предшествующего месяцу, в котором планируется заключение соглашения;

4) у поставщика социальных услуг отсутствует просроченная задолженность по возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иная просроченная задолженность перед областным бюджетом на первое число месяца, предшествующего месяцу, в котором планируется заключение соглашения;

5) поставщик социальных услуг - юридическое лицо не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства, а поставщик социальных услуг - индивидуальный предприниматель не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя на первое число месяца, предшествующего месяцу, в котором планируется заключение соглашения;

6) поставщик социальных услуг не является иностранным и российским юридическим лицом, указанным в пункте 15 статьи 241 Бюджетного кодекса Российской Федерации, на первое число месяца, предшествующего месяцу, в котором планируется заключение соглашения;

7) у поставщика социальных услуг отсутствует факт получения средств из областного бюджета на основании иных нормативных правовых актов на цели, указанные в пункте 3 настоящего Положения, на первое число месяца, предшествующего месяцу, в котором планируется заключение соглашения;

8) у поставщика социальных услуг отсутствуют факты нецелевого и (или) неэффективного использования ранее предоставленных из областного бюджета бюджетных средств;

9) по результатам проведенных в отношении поставщика социальных услуг проверок в рамках регионального государственного контроля (надзора) в сфере социального обслуживания граждан не выявлены нарушения законодательства;

10) поставщик социальных услуг имеет затраты в связи с предоставлением гражданину социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой предоставления социальных услуг, бесплатно или за частичную плату.

Проверка соответствия поставщика социальных услуг критериям, установленным подпунктами 1, 2, 5, 8, 9 настоящего пункта, осуществляется министерством самостоятельно.

6. Условиями предоставления субсидий являются:

1) заключение соглашения;

2) представление заявления и документов, указанных в пунктах 6.1, 16 настоящего Положения, в полном объеме и в срок, указанный в пункте 16 настоящего Положения;

3) представление достоверных сведений, содержащихся в заявлении и документах, указанных в пунктах 6.1, 16 настоящего Положения.

6.1 В целях заключения соглашения поставщик социальных услуг обязан представить в министерство следующие документы:

1) заявление, содержащее согласие поставщика социальных услуг на осуществление проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидий в соответствии со статьей 78 Бюджетного кодекса Российской Федерации, а также информацию о том, что поставщик социальных услуг соответствует критериям, установленным подпунктами 4, 7 пункта 5 настоящего Положения, по форме (прилагается);

2) копии документов, удостоверяющих личность и подтверждающих полномочия лица, действующего от имени поставщика социальных услуг;

3) сведения о получателях социальных услуг по форме (прилагается);

4) копии договоров о предоставлении социальных услуг, заключенных с получателем социальных услуг;

5) копия документа об утверждении тарифов на социальные услуги;

6) документы, подтверждающие распределение долей в уставном капитале (для акционерных обществ). Указанные документы представляются с соблюдением требований Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Иркутской области от 4 августа 2017 г. N 519-пп в пункт 7 настоящего Положения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

7. В целях заключения соглашения поставщик социальных услуг вправе представить в министерство следующие документы:

1) выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (индивидуальных предпринимателей), выданная не ранее чем за 30 календарных дней до дня обращения в целях заключения соглашения;

2) документы, подтверждающие отсутствие неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, на первое число месяца, предшествующего месяцу, в котором планируется заключение соглашения.

В случае если документы, указанные в настоящем пункте, не были представлены поставщиком социальных услуг, указанные документы либо сведения, содержащиеся в них, запрашиваются в порядке межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с законодательством.

8. Документы, указанные в пунктах 6.1, 7 настоящего Положения (далее - документы), могут быть представлены в министерство одним из следующих способов:

1) путем личного обращения в министерство;

2) через организации почтовой связи;

3) в форме электронных документов, порядок оформления которых определяется правовым актом министерства и которые передаются с использованием информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

9. В случае подачи документов путем личного обращения в министерство или через организации почтовой связи, документы, указанные в подпункте 3 пункта 6.1, пункте 7 настоящего Положения, представляются в министерство в подлинниках. Подлинники указанных документов поставщикам социальных услуг не возвращаются.

В случае подачи документов путем личного обращения в министерство копии документов, указанных в подпунктах 2, 4, 5 пункта 6.1 настоящего Положения, должны быть заверены нотариусом или должностным лицом, уполномоченным в соответствии с законодательством на совершение нотариальных действий, либо представлены в министерство одновременно с подлинниками. В этом случае копии документов сверяются с подлинниками и удостоверяются лицом, ответственным за прием документов в министерстве. Подлинники документов возвращаются поставщику социальных услуг в день обращения за получением субсидий.

В случае подачи документов через организации почтовой связи копии документов, указанных в подпунктах 2, 4, 5 пункта 6.1 настоящего Положения, должны быть заверены нотариусом или должностным лицом, уполномоченным в соответствии с законодательством на совершение нотариальных действий.

В случае подачи документов в форме электронных документов они должны быть подписаны усиленной квалифицированной электронной подписью поставщика социальных услуг.

10. Днем обращения в целях заключения соглашения считается дата регистрации в день поступления в министерство документов.

11. Утратил силу.

Информация об изменениях:

См. текст пункта 11

12. Министерство в течение 20 календарных дней со дня обращения в целях заключения соглашения осуществляет проверку соответствия поставщика социальных услуг критериям, установленным пунктом 5 настоящего Положения, а также достоверности сведений, содержащихся в документах, путем направления межведомственных запросов о представлении документов и информации, находящихся в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги, органов, предоставляющих муниципальные услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организаций, а также запросов в иные организации в соответствии с законодательством.

13. Министерство в течение 25 календарных дней со дня обращения поставщика социальных услуг в целях заключения соглашения принимает решение о заключении соглашения либо об отказе в заключении соглашения.

В случае отказа в в заключении соглашения министерство в течение 5 рабочих дней со дня принятия соответствующего решения направляет поставщику социальных услуг письменное уведомление о принятом решении с указанием оснований отказа в предоставлении субсидий.

При устранении причин, послуживших основаниями для принятия решения об отказе в заключении соглашения, поставщик социальных услуг вправе повторно обратиться в министерство для заключения соглашения.

14. Основаниями для отказа в заключении соглашения являются:

1) несоответствие поставщика социальных услуг критериям, установленным пунктом 5 настоящего Положения;

2) непредставление (предоставление не в полном объеме) документов, указанных в пункте 6.1 настоящего Положения;

3) несоблюдение требований к документам, указанных в пункте 9 настоящего Положения;

4) недостоверность представленной поставщиком социальных услуг информации.

Отказ в заключении соглашения может быть обжалован в порядке, установленном законодательством.

15. В случае принятия решения о заключении соглашения министерство в течение 3 календарных дней со дня принятия соответствующего решения подготавливает и подписывает 2 экземпляра соглашения и направляет их для подписания поставщику социальных услуг.

16. В целях предоставления субсидий поставщик социальных услуг, заключивший соглашение, ежемесячно не позднее 9 числа месяца, следующего за отчетным, представляет в министерство следующие документы:

1) копии заключенных в отчетном месяце договоров о предоставлении социальных услуг, заключенных с получателями социальных услуг, заверенные поставщиком социальных услуг;

2) копии документов, подтверждающих факт оплаты социальных услуг, заверенные поставщиком социальных услуг (в случае предоставления социальных услуг за частичную плату);

3) справка-расчет по форме (прилагается).

16.1. Министерство в течение 10 календарных дней со дня представления поставщиком социальных услуг, заключившим соглашение, документов, указанных в пункте 16 настоящего Положения:

1) осуществляет проверку представленных документов на соответствие требованиям, указанным в пункте 16 настоящего Положения, а также достоверности содержащихся в них сведений в порядке, установленном пунктом 12 настоящего Положения;

2) принимает решение о предоставлении субсидий либо об отказе в предоставлении субсидий.

Абзац четвертый утратил силу.

Информация об изменениях:

См. текст абзаца четвертого пункта 16.1

16.2. Основанием отказа в предоставлении субсидий является несоблюдение условий, установленных пунктом 6 настоящего Положения.

16.3 Министерство в течение 5 рабочих дней со дня принятия решения о предоставлении субсидий либо об отказе в предоставлении субсидий направляет поставщику социальных услуг письменное уведомление о принятом решении.

В случае принятия решения об отказе в предоставлении субсидий в уведомлении указываются причины отказа.

17. Расчет размера субсидий осуществляется по следующей формуле:

,

где:

- размер субсидий поставщику социальных услуг;

- стоимость социальных услуг, оказанных в соответствии с договором о предоставлении социальных услуг и индивидуальной программой i-гo получателя социальных услуг, имеющего право на получение социальных услуг бесплатно или за частичную плату, определяется исходя из тарифов на социальные услуги на основании подушевых нормативов финансирования социальных услуг, устанавливаемых в соответствии с законодательством;

- фактическая оплата социальных услуг, оказанных в соответствии с договором о предоставлении социальных услуг и индивидуальной программой, i-ым получателем социальных услуг, имеющим право на получение социальных услуг бесплатно или за частичную оплату.

17.1. Перечисление субсидий осуществляется министерством в течение 10 рабочих дней со дня принятия решения о предоставлении субсидий на расчетный счет поставщика социальных услуг, открытый в учреждениях Центрального банка Российской Федерации или кредитных организациях.

18. В случае нарушения поставщиками социальных услуг условий, установленных настоящим Положением, выявленных по фактам проверок, проведенных министерством и органами государственного финансового контроля, министерство в течение 30 рабочих дней со дня выявления такого нарушения направляет поставщикам социальных услуг требования о возврате полученных субсидий.

Субсидии подлежат возврату в областной бюджет в течение 10 рабочих дней со дня получения поставщиком социальных услуг соответствующего требования.

19. В случаях, предусмотренных соглашением, поставщик социальных услуг осуществляет возврат остатков субсидий, не использованных в отчетном финансовом году, на лицевой счет министерства в срок до 1 марта текущего финансового года.

20. Министерство и органы государственного финансового контроля осуществляют проверку соблюдения поставщиками социальных услуг условий, целей и порядка предоставления субсидий в соответствии с законодательством.

Заместитель Председателя Правительства Иркутской области

В.Ф.Вобликова

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Иркутской области от 4 августа 2017 г. N 519-пп настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Положению

об определении порядка и размера компенсации,

выплачиваемой поставщику или поставщикам социальных

услуг, включенным в реестр поставщиков социальных услуг

в Иркутской области, но не участвующим в выполнении

государственного задания (заказа)

(с изменениями от 3 октября 2016 г., 30 мая, 4 августа 2017 г.)

                                     Министру социального развития, опеки

                                       и попечительства Иркутской области

              ___________________________________________________________

                      (фамилия, имя и (если имеется) отчество)

              от ________________________________________________________

          (наименование должности, фамилия, имя и (если имеется) отчество

              ___________________________________________________________

                  полностью руководителя поставщика социальных услуг)

                               Заявление

  о заключении соглашения о предоставлении субсидий в целях возмещения

     затрат в связи с предоставлением гражданину социальных услуг,

предусмотренных индивидуальной программой предоставления социальных услуг

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  28 декабря 2013 года N

442-ФЗ    "Об  основах  социального  обслуживания  граждан  в  Российской

Федерации",  постановлением Правительства Иркутской области от 15 декабря

2014  года  N  654-пп  "Об утверждении Положения об определении порядка и

размера  компенсации, выплачиваемой поставщику или поставщикам социальных

услуг,  включенным  в  реестр  поставщиков  социальных  услуг в Иркутской

области,    но  не  участвующим  в  выполнении  государственного  задания

(заказа)"  прошу  заключить  соглашение о предоставлении субсидий в целях

возмещения  затрат в связи с предоставлением гражданину социальных услуг,

предусмотренных    индивидуальной  программой  предоставления  социальных

услуг.

Сообщаю следующие сведения:

 1. Полное наименование

                        ----------------------------------------------

 2. Местонахождение

                        ----------------------------------------------

 3. Почтовый адрес

                        ----------------------------------------------

 4.  Адрес   электронной

 почты

                        ----------------------------------------------

 5. Телефон, факс

                        ----------------------------------------------

 6. ОГРН (ОГРНИП)

                        ----------------------------------------------

 7. ИНН

                        ----------------------------------------------

 8. КПП

                        ----------------------------------------------

 9. ОКТМО

                        ----------------------------------------------

 10. ОКАТО

                        ----------------------------------------------

 11.          Банковские

 реквизиты:

 наименование банка

                        ----------------------------------------------

 расчетный счет

                        ----------------------------------------------

 корреспондирующий  счет

 банка

                        ----------------------------------------------

 ИНН/КПП банка

                        ----------------------------------------------

     Даю  согласие  на осуществление проверок соблюдения условий, целей и

порядка  предоставления  субсидий в соответствии со статьей 78 Бюджетного

кодекса Российской Федерации.

     Подтверждаю, что ___________________________________________________

                       (полное наименование поставщика социальных услуг)

     не   получал  средства  из  областного  бюджета  на  основании  иных

нормативных  правовых  актов  на  цели, указанные в пункте 3 Положения об

определении  порядка  и размера компенсации, выплачиваемой поставщику или

поставщикам  социальных услуг, включенным в реестр поставщиков социальных

услуг    в    Иркутской    области,    но  не  участвующим  в  выполнении

государственного    задания    (заказа),    утвержденного  постановлением

Правительства  Иркутской  области  от  15  декабря 2014 года N 654-пп, на

первое  число  месяца,  предшествующего  месяцу,  в  котором  планируется

заключение  соглашения  о  предоставлении  субсидий,  а также подтверждаю

отсутствие  просроченной  задолженности  по  возврату  в областной бюджет

субсидий,    бюджетных    инвестиций,   предоставленных  в  том  числе  в

соответствии  с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности

перед  областным бюджетом на первое число месяца, предшествующего месяцу,

в котором планируется заключение соглашения о предоставлении субсидий.

     Достоверность    и    полноту  сведений,  содержащихся  в  настоящем

заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

     Об    ответственности    за  предоставление  неполных  или  заведомо

недостоверных сведений и документов предупрежден.

     Информацию    о  результатах  рассмотрения  настоящего  заявления  и

прилагаемых  к  нему  документов  прошу  направлять  по следующему адресу

(нужное отметить знаком - V):

     - почтовому;

     - электронной почты.

     К заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование документов	Количество
		экземпляров	страниц
1.
2.
3.
4.
5.
6.

     "_" _______ 20__ г.   _________________   __________________________

          (дата)     (подпись лица, действующего  (расшифровка подписи)

                         от имени поставщика

                          социальных услуг)

     М.П.

                        Расписка-уведомление

Приняты заявление и документы от: ______________________________________.

   Регистрационный        Дата приема        Подпись должностного

   номер заявления        заявления и         лица министерства

                           документов       социального развития,

                                            опеки и попечительства

                                              Иркутской области

 ____________________ ____________________ ________________________

                      (число, месяц, год)  (расшифровка подписи)

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Иркутской области от 3 октября 2016 г. N 640-пп настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 января 2017 г. но не ранее чем через 10 дней после дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2

к Положению

об определении порядка и размера компенсации,

выплачиваемой поставщику или поставщикам социальных

услуг, включенным в реестр поставщиков социальных услуг

в Иркутской области, но не участвующим в выполнении

государственного задания (заказа)

(с изменениями от 3 октября 2016 г.)

                Сведения о получателях социальных услуг

                     за __________________________

                           (указать месяц)

   _________________________________________________________________

                (наименование поставщика социальных услуг)

N п/п	Фамилия, имя, отчество получателя социальных услуг	Паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)	Реквизиты договора о предоставлении социальных услуг (дата, номер)	Реквизиты индивидуальной программы (дата выдачи, номер)	Наименование социальных услуг	Количество социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой (ед.)	Количество социальных услуг, фактически предоставленных (ед.)	Сумма платы за предоставленные социальные услуги (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Руководитель ______ /____________      Главный бухгалтер ______ /________

          (подпись) (расшифровка                   (подпись) (расшифровка

                      подписи)                                  подписи)

"____" ________________ 20___ г.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Иркутской области от 3 октября 2016 г. N 640-пп настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 января 2017 г. но не ранее чем через 10 дней после дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3

к Положению

об определении порядка и размера компенсации,

выплачиваемой поставщику или поставщикам социальных

услуг, включенным в реестр поставщиков социальных услуг

в Иркутской области, но не участвующим в выполнении

государственного задания (заказа)

(с изменениями от 3 октября 2016 г.)

                            Справка-расчет

      компенсации, выплачиваемой поставщику, включенному в реестр

           поставщиков социальных услуг в Иркутской области,

  но не участвующему в выполнении государственного задания (заказа)

                    за __________________________

                          (указать месяц)

  ____________________________________________________________________

               (наименование поставщика социальных услуг)

N п/п	Наименование социальных услуг	Тариф (руб.)	Количество социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой (ед.)	Стоимость социальных услуг, рассчитанная исходя из количества социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой (руб.)	Количество социальных услуг, фактически предоставленных (ед.)	Стоимость социальных услуг, рассчитанная исходя из количества фактически предоставленных социальных услуг (руб.)	Сумма платы, за предоставленные социальные услуги, полученная от получателей услуг (руб.)	Расчетный размер компенсации * (руб.)	Размер компенсации к выплате (руб.)
1	2	3	4	гр.5=гр.3*гр.4	6	гр.7=гр.3*гр.6	8	9	10

     * В случае если гр.6  гр.4, то размер компенсации рассчитывается по

формуле гр.9 = гр.7 - гр.8.

Руководитель         _______________ /_______________________

                         (подпись)    (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер _______________ /_______________________

                     (подпись)      (расшифровка подписи)

М.П.

"_____" ________________ 20___ г.

     Отметка должностного  лица министерства социального развития, опеки

и попечительства Иркутской области (нужное отметить знаком - v):

	согласовать
	отказать в согласовании

Расчет проверил _____________________ / ____________ / __________________

                   (должность)          (подпись)   (расшифровка подписи)

"____" ______________ 20__г.