Приложение 4. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Иркутской области от 3 июня 2014 г. N 55-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4

к Закону Иркутской области

от 11 ноября 2011 г. N 116-ОЗ

"О муниципальных выборах в Иркутской области"

(с изменениями от 7 ноября 2012 г., 3 июня 2014 г.)

                             Подписной лист

    Выборы депутатов ________________________________________________

                         (наименование представительного органа

                        муниципального образования в соответствии

                           с уставом муниципального образования)*

                     "__" __________________ года

                          (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________

                         (самовыдвижение или выдвижение от избирательного

                                     объединения с указанием наименования

                                           избирательного объединения)

_________________________________________________________________________

кандидата в депутаты по _________________________________________________

                          (наименование или номер избирательного округа)

гражданина _______________ _____________________________________________,

            (гражданство)             (фамилия, имя, отчество)

родившегося __________________, работающего _____________________________

              (дата рождения)         (место работы, занимаемая должность

________________________________________________________________________,

 или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои

  полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием

     наименования соответствующего представительного органа)

проживающего ____________________________________________________________

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

              иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
_

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                           адрес места жительства, серия и номер паспорта

                           или документа, заменяющего паспорт гражданина,

                       с указанием даты его выдачи, наименования или кода

                      выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего

                                сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

     Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном

листе, имелась или имеется судимость, в подписном  листе  после  отчества

кандидата указываются сведения  о судимости  кандидата.  Если   кандидат,

сведения  о котором содержатся в подписном  листе, в заявлении о согласии

баллотироваться в соответствии с пунктом  2 статьи 33 Федерального закона

от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных  гарантиях  избирательных  прав

и права на участие в референдуме граждан  Российской   Федерации"  указал

свою принадлежность к политической  партии   либо   иному   общественному

объединению  и  свой  статус в данной политической  партии  либо   данном

общественном объединении, сведения об этом  указываются в подписном листе

после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости

кандидата.

     ___________________

     *  Текст  подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.